圖為1948年7月5日英國國家衛生部在納菲爾德地區發放的傳單。
20世紀60年代，英國醫務人員正在為住院患者准備聖誕大餐，體現了英國公立醫院的人性化服務。
英國是世界上第一個向全民提供免費醫療服務的國家。政府主導型的“英國模式”一直被眾多國家效仿學習。英國醫院作為醫療服務體系的重要組成部分，在20世紀經曆了兩輪重大改革。這一改革曆程反映了英國政府在最優醫療服務模式上的政策探索，體現出英國醫療服務對於“公平”和“效率”兩大價值理念的艱難追求。
20世紀初，英國醫院主要包括三種類型：志願醫院、市政醫院和私人醫療機構。所有醫院都由市場調配，國家不參與經營和管理。志願醫院最早由教會人士和地方鄉紳以個人捐款的形式組建，免費收治窮困病人。私人醫生為志願醫院提供免費的兼職服務，醫院成為醫生向醫科學生傳授醫術的最佳場所，無錢治病的患者則作為富人保健和醫術提升的最好“試驗品”。隨著志願醫院的規模不斷擴大，其在疾病診療和臨床教學上的重要性與日俱增，逐漸占據了英國醫院的中心地位。市政醫院由地方政府主辦，執行地方的公共衛生政策，僅為本地的慢性病、精神病及傳染病患者提供低水平的醫療服務。1929年《地方政府法》頒布後，濟貧法醫院也被劃歸地方政府管理，成為市政醫院的主要組成部分。但多數志願醫院和市政醫院設備簡陋，醫療水平低下，就診條件苛刻，有能力支付者只好選擇高收費的私人醫生及診所。由此形成的戰前醫療服務系統管理混亂，財政緊張，醫療資源分配嚴重不均，被英國學者諷刺為：普通人想得到優質醫療服務就像中彩票一樣難。
二戰爆發使英國醫院問題暴露得更加明顯，也為醫院發展提供了新的契機。戰爭在一定程度上打破了各個階層之間的藩籬，推進了醫療資源的交互共享，“公平醫療”的價值理念由此深入人心。1939年國家衛生部組建了緊急醫療服務系統，暫時接管部分醫院為士兵和傷者服務。在國家衛生部的指揮下，統一有序的醫療服務贏得了人們的好感，國家幹預成為可以接受的選擇。1948年，工黨政府主持建立了國民健康服務體系(NHS)，並對全國醫院進行國有化改革。
NHS實行分級醫療制度。第一級是地方執行委員會負責的初級醫療服務，包括全科醫生服務、牙醫服務、藥劑師服務和眼科服務。第二級是區域醫院委員會負責的醫院及專科醫生服務，提供急診、專科門診及檢查、手術、住院治療、臨床護理等醫療服務。第三級是地方健康部門負責的社區公共衛生服務，包括疾病預防服務、助產服務、家庭護理和急救服務。一二兩級醫療服務之間實行雙向轉診制度。居民生病必須先找社區全科醫生就診。若患者病情嚴重，則由全科醫生為其預約專科醫生，轉診至醫院做進一步治療。待患者病情穩定後，則回歸社區醫療機構進行後續治療和康複。分工明確的醫療服務體系保障了衛生資源的合理利用。在“全民免費”的原則下，公立醫院的各項開支由國家稅收支付。醫院的各種檢查、化驗項目，住院、護理、手術、藥品甚至一日三餐全部免費。專科醫生被改制為國家公職人員，由區域醫院委員會與專科醫生簽訂勞動合同，對專科醫生進行聘用和分配。每台手術、每項服務都被明碼標價，政府根據專科醫生的實際工作量支付薪酬。同時，實行醫藥分離制度，藥品買賣獨立於醫院和醫生，患者持處方可以在任何一家藥店領取免費藥品。NHS嚴格把控質量關，防止價格虛高或質量差的藥品和醫療器械進入免費醫藥系統。簡言之，醫院國有化改革通過醫療分級、政府支付、按需管理、標化工作量與醫藥分離，切斷了醫療活動與各種利益之間的關系，保證了醫療服務的公平與公正。
醫院國有化改革後，更多的居民可以獲得所需的醫療服務，但不斷上漲的公立醫院支出也引起了政府及社會的關注。1951年，英國政府對免費醫療制度進行微調，實行了處方費制度。公立醫院還給患者帶來了“排隊”煩惱。20世紀50年代，全國公立醫院積壓的候診病人已超過45萬人次，一些患者甚至要等待1年以上才能接受治療。針對公立醫院的高花費和低效率問題，20世紀60年代，英國政府出台了《1962年醫院計劃》，期望通過加大政府財政對公立醫院的投入，以改善醫院的就診條件並提高工作效率。英國政府還鼓勵發展私人醫療機構，以緩解公立醫院的就診壓力。然而，這些舉措在解決醫療問題上收效甚微。
20世紀90年代，英國政府發起了新一輪的醫院改革。此次改革采取了“管辦分離”的思路，引入“內部市場”機制，使醫院在國家幹預和市場調節的雙重作用下運營，力求在公平中兼顧效率。1990年《國家健康服務及社區保健法》頒布後，政府不再承擔提供所有服務的職責，而是作為醫療服務的購買者，代表居民與公立醫院訂立服務承包合同。醫院保潔、醫械維修、衣物洗滌、餐飲購物等方面的後勤服務，同樣按照市場競爭原則進行招標，由專業公司提供。所有開支由政府根據實際提供的服務數量劃撥資金結算。在這種競爭環境中，公立醫院想要獲得長期的服務合同，就必須設法降低運營成本，打造優質服務。政府還積極引入社會資本，如通過“私人籌資計劃”鼓勵私人機構投資建造公立醫院。醫院建成後，建築物產權在一定期限內歸私人投資方所有，並由醫院按照投資方、政府、醫院三方協定的標准每年向投資方償還一定的費用。此舉改變了公立醫院由國家財政單一支付的模式，實現了公立醫院與私營機構的利益捆綁，緩解了政府投入引起的資源浪費、過度醫療等問題。當然，這些措施不能使英國醫院積壓已久的服務成本和效率問題在短期內得到徹底解決。布萊爾政府上台後，以“第三條道路”執政理念再次對國民健康服務體系進行完善，出台了一系列“以病人為中心”的改革計劃，重新調整醫院的“內部市場”結構，使公立醫院經營管理由政府壟斷轉變為社會多元化參與，減少政府管理“碎片化”，提高醫療服務體系運行效率。
醫院改革的關鍵在於處理好“政府”與“市場”的關系。英國醫院改革的經驗是：以政府責任維護公平，以市場競爭提升效率。政府是保障公立醫院公益性的主體，政府投入是公立醫院公益性的經濟基礎，政府監管是規范醫療行為的重要手段。而市場競爭是提升服務效率的有效途徑，多元化辦醫可以緩解供需矛盾，減輕政府財政壓力，市場化運作可以激發公立醫院的發展活力。進入21世紀，英國政府仍在完善國民健康服務體系的道路上摸索前進，改革之路依然任重而道遠。然而，人人享有基本衛生健康，是一國政府促進社會公平正義與和諧發展的內在要求，也是一個國家必須接受的挑戰。
(作者單位：南京大學曆史學系，本文系國家社科基金重點項目“英國醫院國有化改革研究”階段性成果)