如果不是因為多留了個心眼，廣州市民鐘女士的父親在7年前險些遵“醫囑”裝上心臟支架。如今，這位77歲、與心臟支架擦肩而過的老人，每天定時不定時地喝杯熱牛奶，時時愜意地曬曬太陽。

 

　　心臟支架，到底是“救命神器”，還是“過度使用”？這已不僅僅是一群患者家屬的關切。作為最近20年來開展的改善冠心病引起的心肌供血不足、心臟動脈阻塞的新技術，一個小小的金屬支架，已集聚了眾多的社會疑問、傳言乃至強烈質疑。

 

 

　　廣州市民鐘女士的父親70歲時突然感到有點胸悶胸痛，自以為是冠心病，到了自己工作了一輩子的廣東某地級市醫院的內科問診，醫生二話不說就上器械檢查，結論是“血管狹窄”，“會不會突發意外很難說”，醫囑立即做安裝心臟支架的介入手術。出于對“自己醫院”的信任，老人毫不猶豫地配合做完了全部術前準備。

 

　　但鐘女士思疑再三，決定帶父親到廣州找專家看看。沒想廣州醫生的治療結論和方案完全不同：70歲的人，哪個的血管不窄一點？這個年紀，這個心血管狀況就算是正常的。老人的癥狀就是普通的胃食道反流，胸悶的時候喝杯熱牛奶就好了。

 

　　一個健康人，險些就被裝上了不必要的心臟支架，究竟是什么原因？一位被植入5個心臟支架的患者面對記者時，發出來自他“族群”的疑問：被放入的心臟支架，是否屬于過度醫療？到底有無必要？

 

　　近年來，我國心臟病介入手術在十年內急劇增長。據中國醫療外科植入專業委員會統計，2000年我國心臟介入手術的數量僅為2萬例，而到了2011年達到了40.8萬例，增長了20倍。

 

　　記者在北京、廣東、安徽等地采訪中，多位專家均承認，這一方面與現代社會心臟病發病率的急劇增長有很大關系，另一方面，過度使用心臟支架的情況在基層一定程度上存在。

 

　　“置入支架一定需要掌握好指征。如果對不需要支架的患者也置入，就屬于不恰當使用或過度使用甚至濫用。”中華醫學會心血管病學分會常務委員、北京大學人民醫院心血管病研究所所長胡大一等專家在接受新華社記者采訪時曾表示，我國尚無關于過度醫療的研究數據，但必須正視的是，我國目前有一些支架用于穩定性心絞痛患者，使用不恰當或過度的情況是存在的。

 

　　美國醫學會雜志《JAMA》發表了2009至2010年美國50余萬例冠狀動脈介入（支架）分析報告，其中71.1％為急性冠脈綜合征（急性心肌梗死），28.9％為穩定性冠心病。急性冠脈綜合征支架治療99％符合規范，使用恰當；而穩定性冠心病支架治療合理應用僅為50.4％，有11.6％屬于過度治療，38％適應癥不明確。

 

 

　　新華社電（記者 胡浩）記者從國家衛生計生委了解到，我國心血管疾病介入診療技術近來逐年增加。其中，作為最主要的技術之一的冠心病介入診療全年超過45萬例，使用支架約68萬個。

 

　　據不完全統計，我國冠心病介入治療從2009年的17.5萬例增長到2013年的45.4505萬例。2009年至2011年3年間，我國冠心病介入治療病例平均每例次置入支架1.59枚，2013年為1.51枚。

 

　　據統計，美國2010年1月至2011年6月間平均支架數為1.4枚，西班牙1990年至2011年平均支架數為1.50枚，馬來西亞2007年至2009年平均支架數為1.58枚。

 

　　國家衛計委有關負責人介紹，自上個世紀90年代以來，心血管疾病介入診療技術在我國快速發展，挽救了大量的心血管疾病患者的生命。由于該項技術風險高、難度大、費用昂貴，且患者病情相對急重，因此對醫療機構和醫師的能力要求也較高。加強該項技術的管理和引導，使其在規范的前提下健康發展十分必要。

 

　　為加強心血管疾病介入診療技術的管理，國家衛計委于2007年發布心血管疾病介入診療技術管理規范，初步建立了心血管介入診療技術準入管理制度，并于2012年進行修訂。文件對醫療機構及其醫師開展此項技術的基本條件進行了約束，并提出了質量安全管理相關要求。同時，衛計委組織制定了技術操作規范和臨床診療指南，建立全國心血管疾病介入診療技術質控中心，并建立臨床應用信息登記系統，依托信息化手段開展質量管理與控制工作，加強信息的利用與反饋，指導醫療機構持續改進醫療質量，提高技術臨床應用水平。

 

　　國家衛計委有關負責人同時強調，目前，我國冠心病介入治療仍然存在總體治療不足的問題。據統計，發達國家每百萬人口介入治療病例數為1000至2000例，我國僅為200多例，特別是ST段抬高型心肌梗死患者，僅有5％接受介入治療，說明整體接受治療比例不高。另外，也存在著個別病例適應癥掌握不嚴格、支架置入不合理的情況，需要持續加強管理。

 

 

　　近年來，屢屢出現的“心臟支架手術暴利”的報道不斷牽動人們敏感的神經。“醫生身家千萬”“最吸金的手術”等詞匯，吸引了多少關注。

 

　　心臟支架的利潤究竟有多大？“暴利”到底去哪兒了？過度使用的問題是否與醫生收受回扣有關？

 

　　出廠價——零售價：差價有多大？

 

　　記者了解到，在安徽省立醫院，國產支架價格是8000多元，進口的是12000元左右。在北京的大醫院里，前些年國產支架平均價格約為1.1萬元，進口支架平均價格約為1.7萬元至2萬元。

 

　　記者從一些藥械代理商處了解到，醫用耗材的溢價通常是5倍，而心臟支架的溢價程度最高峰能達到出廠價的8至9倍。通常出廠價幾千元的心臟支架，到達患者手里已經變成了1萬至2萬元。

 

　　而專家和醫生顯然不愿過多談及這一話題。廣東一位不愿意具名的心臟專家介紹，雖然支架是否存在“暴利”不好評判，但是支架利潤肯定是高的。

 

　　幾千——2萬：錢都去哪兒了？

 

　　一個小小的心臟支架，從出廠價的幾千元，到患者手里1萬至2萬元，中間的巨大利潤究竟去到了哪里？

 

　　安徽某地級市一位不愿具名的藥械代理商解釋說：“出廠價已經包含了生產成本，包含了研發和合規各項成本的攤銷，包含了廠家的利潤。出廠價加上醫院的加成再加上手術費用，一個支架最多也就是1萬元。多出來的1萬，那都在流通環節。”

 

　　記者了解到，很多支架生產企業不做市場，通過招商的方式進行。心臟支架生產企業把產品銷售給一級代理，依次還有大區代理、省級代理、地級代理、個人代理，每級代理都要有一定的加價作為利潤。

 

　　據這位藥械代理商介紹，一個心臟支架從生產企業生產出來到消費者手中，要經過獨家代理商、省級經銷商或是地市的次區域各級經銷商、醫院等多個環節。每個環節加價都在兩成左右，環節越多價格越高。“那么多人靠這個吃飯。尤其是獨家代理都是很有背景的人。如果從廠家直接到醫院，保證就沒有這么貴。”

 

　　“醫用耗材的溢價通常是5倍，心臟支架的溢價程度最高峰能達到出廠價的8至9倍。一個醫院能放多少個支架是數量變化不大，醫藥代表要做的就是要讓自己的支架中標。所以要搞定招標的人，你懂的。還有配送費、開票費和醫院的返點。”

 

　　“支架確實賺錢，因為用的人多。支架、骨釘都是器械商最愛，競爭很激烈。能做到大醫院里的品牌都是‘有人’的。大牌子質量差不多，大家就靠拼人脈。不過進口的質量還是要好些。”這位醫藥代表說。

 

　　流通——醫生：誰才是獲益者？

 

　　有人指出，醫療器械進入醫院的前后是一整條利益鏈，必須給醫院還有實施手術的醫生一定的回扣，回扣都是一對一的單線聯系，廠家直接對某個醫生，這是業內的潛規則。記者對這個問題進行了采訪，對此部分醫生表示，這個問題比較敏感，是體制、管理等多種原因造成的。

 

　　北京阜外心血管病醫院的一位不愿具名的醫生認為，“醫生經常背了‘看病貴’的黑鍋。例如先天性心臟病的封堵術，技術費才1000元，還需要在主刀和2個大夫、3個助手之間分配，而封堵傘耗材的費用要1.8萬。技術不可能比不上材料的價值。”

 

　　廣東一位心臟專家介紹：“醫生的技術不掙錢，做一臺手術下來，站幾個小時，每個醫生也就幾十塊上百塊。而支架的價格很貴，在于其定價很高。實際上，價格是物價部門在定，不是醫院能夠定的。”

 

　　安徽省立醫院心內科主任嚴激介紹，目前安徽省立醫院的國產支架是8000多元，進口支架是12000元左右，這都是省藥采中心招標的。現在價格都是透明的，如果有“暴利”，國家有關部門要從流通環節管理。

 

　　安徽一位市級醫院心內科醫生說：“出廠價6000元，給病人2萬。醫院環節存在加價15％的情況，但難道我們的技術水平不要體現，醫生不要發工資？我們做這個手術是要吃射線的，對身體損傷很大。”

 

　　回扣驅使醫生多放支架？據這位心內科醫生說，不排除個別不規范的小醫院有科室這么干，以及個別醫生拿回扣，故意多放支架，但是病歷都要經常抽查，除非整個科室一個有良心的都沒有。“醫生第一個考慮的還是安全。絕大部分醫生沒有發財。”他說。

 

　　一位醫藥代表表示，不排除給醫生回扣的情況。“醫生的回扣也會給，但不是營銷費用中的大頭。一般是給大主任，他分不分就不知道了。”

 

 

　　相比于開胸搭橋手術來說，風險更小、更“微創”的支架，在一些中部地區和基層醫院，更受醫生和患者的青睞。

 

　　安徽省立醫院心內科是安徽省每年做心臟支架病例數最多的醫院，每年大約做1700例手術，該醫院做支架和做搭橋的比例大約是10：1左右。

 

　　已有30多年心內科診療經驗的科主任嚴激表示：“很多人都害怕開刀，尤其在跳動的心臟附近做手術。而就醫生來說，也怕出現死亡病例，一是自己心理上有極大的陰影，二是也極易引發醫療糾紛。目前基層的實際情況是，心臟搭橋手術的死亡率依然很高，這項技術比較成熟的依然是北京阜外、安貞以及上海和廣東的大醫院，安徽省市一級醫院能夠開展這項手術的寥寥無幾。我們這里的水平還遠遠達不到能讓大多數冠心病病人安全開胸，所以現在一般都是比較年輕的、本來身體素質較好的才做搭橋。而心臟支架的技術難度就要小得多，目前安徽省已有約50家市級醫院可以開展心臟支架手術，只要是有相關設備，再對醫生進行培訓，取得相關資質，這項手術的效果和安全性都有目共睹。”

 

　　據廣東省第二人民醫院心血管外科主任鐘志敏介紹，支架手術具有效果好、創傷小、恢復快、可重復等優點，但支架并非適合所有冠心病患者。對于一些患者，搭橋比介入要好。但是基層很多醫生說放支架“無創”，把放支架的指征放得很寬，還為病人放入5-6個支架，甚至有媒體報道放入十余個支架，這的確有點多了。“我們也是建議支架能不放就不放，畢竟現在搭橋手術也比較安全，也向微創在發展了。超過3個支架，我們都考慮搭橋。”

 

　　中國醫學科學院阜外心血管病醫院醫學博士、心外科副教授孫宏濤說，在種種復雜因素的驅動下，國內冠脈支架的置入有“擴大化”趨勢。

 

　　胡大一說，目前有的地方冠狀動脈CT做得過泛。沒有臨床癥狀，做完CT檢查以后發現并不是很嚴重的病變，這些人中有的也進行了支架治療。“有的醫生在給患者解釋病情時可能帶有主觀色彩。比如醫生對患者說，你這個病，也能支架也能搭橋，但支架是不開胸的，搭橋需要開胸動手術，讓患者或家屬看著辦。這種解釋，有時容易誤導患者。”

 

 

　　專家認為，減少不必要的心臟支架使用，除了提高醫生的臨床技術水平之外，還需要建立相應的規范，并嚴格執行。

 

　　首先是醫生自律。胡大一認為，為規范心臟支架合理使用，醫生要加強自律。醫學的最崇高目的是促進健康、預防疾病。過度醫療，過度使用支架，受傷害的不僅僅是患者，受傷害的還包括醫生。醫生對患者過度醫療，最終使醫生丟失患者對他的信任，丟失職業的尊嚴。

 

　　第二是嚴格按照臨床路徑進行規范，避免不必要的支架使用。鐘志敏認為，應該嚴格按照原衛生部制定的臨床路徑進行規范，嚴格根據指征選擇手術方式，可以避免大部分的支架濫用。“搭橋和介入兩種手術沒有優劣之分，需要根據適應癥來選擇。”