解決居民“看病難”、“看病貴”，全面提高居民醫療保障水平一直是新醫改的重點工作。2015年3月25日，李克強總理在國務院常務會議上，談到廣東湛江的醫改實踐時提到，該做法既減輕了財政壓力，還提高了報銷上限，讓老百姓切實得到了實惠。
近日，國務院醫改辦副司長姚建紅一行對醫保“湛江模式”進行為期兩天調研。姚建紅表示，實踐證明，醫保“湛江模式”符合國家醫改發展方向，初步實現了醫改的目標和要求，為完善國家決策提供了實踐基礎。得到國家衛生計生委的肯定，曾攪動整個醫療界的醫改樣本，重回公眾的視線。
起底“湛江模式”
所謂“湛江模式”，是指廣東省湛江市在具體實施城鎮醫療衛生體制改革時，在城鄉一體化基本醫療保險中引入商業保險，政府通過購買保險公司的大額補充保險，使群眾在不多出一分錢的情況下提高醫藥費的報銷比例和額度，從而放大保障效應、減輕政府負擔，并方便參保群眾看病就醫的模式。該模式被認為是在欠發達地區走出了一條“城鄉一體、市級統籌、商保參與、診療規范、大病保險”的醫保新路子，是商業保險參與新醫改建設的典型樣本。
“湛江模式”并非一蹴而就，而是經過整整十年的探索和推動才形成。其發展歷程大致可分為三個階段。
2000年國務院頒布《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》之后，湛江市就開始嘗試在公務員基本醫療統籌中補充商業醫療保險。但因承接商業醫療保險公司管理不善，連續五年處于嚴重虧損狀態。
2005年湛江市政府對該業務進行重新調整，工作初顯成效，當年盈利1500萬元。政府明顯感到，由政府主導、商業保險企業負責具體運作是一種可行的模式。
2009年1月，湛江市開始新農合和城鎮居民并軌運行，并建立城鄉居民統一參保的全民醫保體系，商業保險公司與政府合作范圍從30多萬公務員迅速擴展到全市600多萬城鄉居民，至此，“湛江模式”實現了“全民醫保”的重要跨越。
“湛江模式”中，兩個亮點頗為引人關注：其一是實行城鄉一體化，將原由衛生部門管理，縣辦縣統籌的新型農村合作醫療和原由勞動保障部門管理的城鎮居民基本醫療保險兩項制度并軌，由該市人保局統一管理；
其二是引入商業保險機構。從2009年1月起，湛江市社保基金管理局在居民繳納的20元或50元保費中，分別提取15%--3元或7.5元購買人保健康提供的補充醫療保險，即大額醫療補助保險。
“湛江模式”的四大支柱
也許在外人看來，“湛江模式”就是政府花錢購買了人保健康的保障服務，達到了雙贏效果。但“湛江模式”并非如此簡單。其在人群覆蓋率、管理制度革新方面亦成績斐然。其主要做法有四：
一是統籌覆蓋“城鎮+農村”，惠及城鄉居民。湛江市政府于2009年1月實現新農合和城鎮居民醫療保險并軌，建立起城鄉居民統一參保的全民醫保體系。目前，湛江市醫保覆蓋率達98%。
二是繳費拆分為“管理+經營”兩部分，放大保障效應。在政府財政支出和個人繳費標準不變下，個人繳費85%繼續用于基本醫療保險支出，其余15%用于購買保險公司大額醫療補助保險服務，服務范圍擴大至城鄉所有居民和多元化健康管理。
三是推進“基本+補充”一體化管理，降低運行成本。在政府部門主導下，建立以基本醫療為主、大額補助為輔的全民醫療保障體系，保險公司參與基本醫療和補充醫療管理服務，對基本醫療和補充醫療業務進行一站式業務受理。
四是實施“信息+資金”全程監控，提高管理水平。建立市社保部門、醫保定點醫院和人保健康的合作機制以及風險防范機制，通過信息管理系統，對參保患者從入院到出院進行全程監控，以改革付費方式為突破口，結合醫保基金的承受能力以及醫療衛生資源的分布實際，建立完善“總量控制、病種加定額，按月預付，年終清算，合理補償”的支付制度。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，同時建立大病醫保信息通報制度和保險承辦激勵約束機制。
推廣還言之過早
初見成效的“湛江模式”也被譽為“開創了政府、醫療機構、參保群眾、專業保險公司四方共贏的格局，率先在全國經濟欠發達地區走出一條城鄉居民一體化新路子”。因此，吸引了一波又一波的考察團。但“湛江模式”是否真的那么容易推廣？
醫策從搜集到的多方材料中發現，“湛江模式”在實踐中遇到以下幾點問題，也是其他地區在推廣湛江模式中會面臨的問題。
一是機制尚未完全理順，難以適應社保事業日益發展的需要。湛江醫保成功的一個關鍵改革是打破城鄉醫保“二元結構”體制，實施城鎮居民醫保和新農合“兩網合一”，形成了居民參保不分城鄉、待遇不分城鄉、住院就醫結算全市“一證通”的均等化醫保大格局。但在實際工作中，人社系統和衛生系統等相關部門在機構、政策之間的隔閡不利于具體經辦部門開展工作。
二是醫保信息化程度不高，無法滿足日益劇增的業務需求。據了解，目前各地醫保信息系統仍然存在功能單一、設備陳舊、容量不足等問題，鄉鎮服務平臺的醫保網絡不完善，甚至存在數據安全隱患，嚴重制約醫保發展。
三是大病保險風險共擔機制尚不完善，制約了城鄉居民大病保險的可持續開展。大病保險業務實施過程中還是遇到一些困難，尤其是保險公司之間的非理性低價競爭易導致保險公司出現持續性虧損。據悉，持續性虧損會嚴重損害保險公司參與管理服務的積極性和主動性，甚至為控制成本，商業保險公司采取低薪聘用一些專業化水平較低、流動性較大的工作人員進行憑證審核、費用報銷等服務，導致業務審核效率低下且存在風險隱患。
四是基層經辦力量普遍薄弱，影響城鄉醫保工作的整體推進。我國鄉鎮參保人數眾多，但鄉鎮工作人員編制不足及及設備不完備嚴重影響城鄉醫保工作的整體推進。隨著業務量的增加，基層社保經辦力量更顯薄弱，容易帶來統計數據失真、基金安全等多方面風險。
除此之外，以下兩點也成為湛江模式推廣中的非常重要的影響因素：
其一，雖然新醫改方案提出：“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障服務。”這為商業保險機構參與包括基本醫療保險在內的各類醫療保障事務提供了依據。但由于缺乏明確的政策解釋，對商業保險機構能否參與基本醫療保險經辦管理存在不同的認識。國家對這一做法沒有明確具體的政策指引，勢必會給湛江模式在各地推廣帶來各種問題。
其二、“城鄉一體，市級統籌，保險公司參與”三者合一的“湛江模式”能在湛江順利推開，得益于“政府主導”化解重重阻力。因為這一模式牽扯到政府，相關機構，保險公司，人民群眾等多方利益，如何調和各方矛盾與利益，需要政府的大力支持做后盾，同時保險機構需要不斷探索與完善該模式的內容。。因此，在沒有相關法律法規制度支持的形勢下，湛江模式的若想成功推廣，首要條件是看當地政府的態度。