導讀

　　“很多醫院銷售量排前十的大都是輔助用藥。輔助用藥占醫院用藥的比例有的甚至高達60%至70%。”

　　近日，內蒙古自治區衛計委下發《關于進一步規范醫療機構輔助用藥管理的通知》，列出了第一批50個重點管理的輔助用藥目錄，并將對“重點監控類”和“限制使用類”輔助用藥實施分級管理，醫師不得越權開具使用。

　　為降低醫保支付壓力，輔助用藥的比例和金額將受到嚴格控制，除內蒙古自治區外，包括北京、云南等在內的地區都公布了輔助用藥目錄、重點藥品監控目錄。

　　輔助用藥新政涉及多家上市公司，如麗珠集團、譽衡藥業、賽升藥業、齊魯制藥、科倫藥業等。

　　其中，中藥注射制劑成為重點監控對象。一位不愿具名的上市藥企負責人指出，從內蒙古公布的嚴控輔助用藥方案看，較之其他地方更為嚴苛且更為細化，若監管繼續趨嚴，多家醫藥上市公司業績或將受到影響。如亞寶藥業受控費影響，2015年公司紅花注射液生產量比上年減少61.44%，銷售量比上年減少37.32%。

　　醫院受到的影響并不比藥企小，據悉，很多醫院銷售排名前十位的大多為輔助用藥，銷售金額占比驚人。

　　“雖然我們的藥品在內蒙古銷量不大，但若其他各省紛紛效仿，則可能產生一定影響。”譽衡藥業證券辦工作人員向21世紀經濟報道表示。據悉，為應對政策變動，譽衡藥業正在從注射劑型向口服劑型轉變。

　　嚴控輔助用藥

　　在上述內蒙古自治區公布的50個重點管理的輔助用藥目錄中，12個屬于臨床限制使用類， 38個屬于臨床重點監控類，涉及麗珠集團、譽衡藥業等多家藥企。

　　內蒙古雖然不算醫藥大省，但《通知》中輔助用藥的遴選標準十分詳細，一位業內人士認為，由于內蒙古明確了輔助用藥的遴選標準、原則，可能會影響這些藥品的全國市場。

　　北京鼎臣醫藥管理咨詢負責人史立臣稱，目前輔助用藥主要集中在中藥注射劑、中藥口服藥，以及一些維生素注射劑等。在宏觀政策背景下，控制輔助用藥將在國內全面鋪開。

　　醫生的開方權限因此受到嚴格監控。

　　按照內蒙古衛計委的要求，嚴格限制類輔助用藥不得進入臨床路徑；在控制使用上，內蒙古衛計委參考限令的做法，將開藥權限與醫生級別掛鉤，禁止越級開藥。

　　如中級以上任職資格的醫師，可授予重點監控類輔助用藥處方權；高級任職資格的醫師，可授予限制類輔助用藥處方權。

　　內蒙古衛計委還要求，通過處方點評、納入醫生績效考核等措施，約束醫生開藥。

　　此外，對使用異常、使用量和使用金額排名前列的輔助用藥分別排名，在本機構內公示藥品名稱和醫師姓名，以此發揮監督作用，促進合理用藥。

　　與此同時，內蒙古衛計委還對輔助用藥進行動態調整，即醫療機構應當對輔助用藥不適宜率超過10%的處方或住院醫囑實施預警。對連續三個月均進入本機構消耗金額前二十位，且第三個月用藥不適宜率仍然超過10%的輔助用藥，屬于重點監控類的，應當及時調整為限制使用類；屬于限制使用類的，應當立即停止使用，且本年度內不得恢復使用。

　　實際上，在內蒙古出臺嚴控輔助用藥規定之前，包括北京、安徽、遼寧、云南等省市已經建立了輔助用藥目錄及監控目錄。

　　如2016年6月，遼寧省衛計委要求各醫療機構在采購金額排序靠前的各類藥品中，遴選編制輔助用藥重點監控目錄。按照藥品采購金額排序，參考價格、用量及金額異常變動情況，原則上每半年調整更新一次監控目錄。

　　安徽在2015年7月下發《關于建立重點藥品監控目錄預警管理制度的通知》，全省將建立價格高、用量大、非治療輔助性等重點藥品監控目錄，并于當年11月將50個藥品列入重點監控范圍，進入2016年，更是將21種藥品納入不得進入臨床路徑名單，其中很多品種出自上述重點監控目錄中的藥品。

　　醫院收入將下降

　　各省市列出輔助用藥目錄的意圖是醫保控費，主要集中在價格高、用量大、非治療輔助性等用藥方面。

　　西安某三甲醫院臨床醫生向21世紀經濟報道記者表示，在以藥養醫的體制下，輔助用藥是醫生生存的根本，因為其屬于“萬金油”性質，醫生的回扣也較多。“腫瘤患者做化療，化療藥是主要的治療藥品，但醫生還可以開一些輔助用藥，如一些保護神經的營養心肌等。”此類藥品往往利潤較高。

　　一位臨床藥學專家曾對某醫院使用的輔助用藥做過統計，被多地列入輔助用藥目錄并監控的血栓通注射液銷售金額排在前列。前10位輔助用藥年銷售金額在幾百萬元到上千萬元不等，約占全院近1200種藥品銷售總金額的1/7。

　　據了解，血栓通臨床上廣泛用于骨折患者的輔助治療，而且普遍存在超療程、超劑量用藥。

　　該藥說明書中靜脈注射給藥的最大日用量為350毫克，連續給藥不超過15天，但骨折患者的日用量有的達到800毫克，最長的連續用藥達到30多天，有的病歷中僅這一種藥的費用，就占全部藥品費用的近一半。

　　史立臣指出，目前輔助用藥的市場非常龐大，很多醫院銷售量排前十的大都是輔助用藥。輔助用藥占醫院用藥的比例有的甚至高達60%至70%。“目前的輔助用藥嚴控，與國家政策大背景息息相關。”

　　對于醫保控費國家相關部門頻頻發文。

　　如國務院辦公廳發布《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，文件提出，公立醫院改革試點城市要列出具體清單，對輔助性、營養性等高價藥品不合理使用情況實施重點監控，初步遏制醫療費用不合理增長的勢頭。

　　按照國家衛計委、發改委等部門聯合發布的《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，公立醫院藥品收入占醫療收入比重逐年下降，力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。

　　國家衛計委近日印發《關于盡快確定醫療費用增長幅度的通知》，要求各省市醫療機構根據不同地區醫療費用水平，將控費按照屬地化原則，實行動態管理，力爭到2017年底，全國醫療費用增長幅度降到10%以下。

　　企業面臨轉型

　　從目前公布的輔助用藥目錄看，大部分是注射液。

　　如2015年北京列出的輔助用藥名單則全部為注射液，而且為臨床使用量較大的“大品種”，如麗珠集團“參芪扶正注射液”，譽衡藥業的“注射用磷酸肌酸鈉”、賽升藥業“單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液”和“注射用前列地爾”，亞寶藥業的“注射用前列地爾”，珍寶島“小牛血去蛋白提取物注射液以及注射用骨肽”等。

　　而在內蒙古的輔助用藥目錄中，譽衡藥業磷酸肌酸鈉被列入臨床重點監控類。磷酸肌酸鈉用于心臟手術，是譽衡藥業主要產品，并在細分領域市場處于龍頭地位。

　　譽衡藥業早前先后收購主營磷酸肌酸鈉的上海華拓和該藥品銷售公司南京萬川。其中，上海華拓代工企業海口奇力制藥和子公司哈爾濱萊博通此前合計占41%市場份額，位居第一。2015年上半年，上海華拓及南京萬川凈利潤1.47億元，占公司凈利45.4%。

　　對于內蒙古的嚴控輔助用藥政策，譽衡藥業證券辦工作人員向21世紀經濟報道記者表示，因為在內蒙古自治區的藥量不大，沒有太大影響，但如果全國范圍都像內蒙古這樣嚴控輔助用藥，將對譽衡藥業產生影響。

　　不過，上述譽衡藥業證券辦工作人員表示，目前公司已開始轉型，將從注射劑型轉為口服型。譽衡藥業2015年年報中亦提到，其在嘗試探索新領域，如借力藥明康德進軍生物藥領域；布局基因及醫療服務等。

　　史立臣向21世紀經濟報道表示，現在被砍掉是以中藥注射制劑為主，這些輔助用藥并非用于治療，而且大多數開方權掌握在西醫手中，很多西醫本來對中醫的治療就不看好，而且本身中藥注射劑爭議很大，所以未來以中藥注射劑型為主的企業必須要轉型。

　　“實際上，現在轉型有點晚，但還是必須轉。注射劑在醫院上不了量，而在社區開始限制輸液，在藥店中也無法很好銷售。”史立臣說。

　　“部分企業前兩年就在轉型，專門建設了某類疾病的生產線，如轉型糖尿病企業，主要做預防及后期康復，通過中藥組方預防糖尿病，輔助治療方面主要是做調適腸胃及調理糖尿病并發癥等。”史立臣表示。

　　而對于輔助用藥問題，部分企業存在不同看法。今年兩會期間，一位中藥企業負責人向21世紀經濟報道記者表示，不認同部分地方將中成藥列為輔助用藥的做法。麗珠集團高層此前也曾對媒體表示，國家對于輔助用藥的監控是可以理解和接受的，但不能一刀切，疾病治療和用藥仍需將選擇權交給醫生和醫院。