1943年，世界上第一種抗感染藥物(通常也稱之為抗生素)盤尼西林(青霉素)問世，它的出現讓“感染”從一個死亡的代名詞變為了僅需一兩天就能恢復的疾病。

　　在很多藥物學專家眼中，過去的70年可以稱之為擁有“抗生素”這種魔法藥物的黃金時代，但如今，幾乎全球公共衛生領域的任何一處都不得不面對一個殘酷的現實——這個魔法黃金時代正在過去：由于對抗生素的濫用，超級細菌更在以嚴重超過藥物發明的速度快速進化，人們因為抗生素抗藥性而再次死于感染的情況或許會再次卷土重來。

　　數月前英國政府的一份報告指出：在目前，全球每年有約70萬人死于抗藥細菌，到本世紀中期，這個數字會達到1000萬，而該報告的作者指出，這些數字可能還是被低估的。

　　8月25日，國家衛計委、發展改革委等14個部門聯合印發了《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》(下稱《行動計劃》)，旨在為加強抗菌藥物管理，遏制細菌耐藥。

　　青霉素發現者：亞歷山大弗萊明

　　“魔法藥物”變身“惡魔”

　　從天使到惡魔，細菌耐藥的全球性蔓延與抗生素的濫用不無關系。

　　不妨先來看看細菌耐藥究竟是如何產生的：

　　從生物的生存機制上來看，為了爭奪資源與食物，細菌之間往往會相互競爭，進而制造致命的化學物質來相互對抗，某些細菌為了保護自己就會發展出防御系統來對抗化學物質的攻擊。

　　在人類早期制造抗生素時，就是把這些物質帶進實驗室并模仿合成為抗生素，而細菌也通過不斷選擇淘汰，用耐藥性的方式來回應這些抗生素的攻擊。

　　1972年，萬古霉素發明問世，它的抗藥性出現在1988年，時隔16年;1985年，亞胺培南問世，它的抗藥性出現在13年后的1998年;2003年，達托霉素進入臨床使用，而它的抗藥性在一年后的2004年就已經出現。

　　可以看到，抗生素以及細菌耐藥之間的間隔時間越來越短，這意味著耐藥細菌耐藥性的進化正變得越來越快。

　　“70年來，我們研發的新藥以及細菌的抗藥性不斷試圖超越對方，緊接著我們研發出另一種新藥然后很快出現新的抗藥性……但現在，這個游戲要結束了，抗藥性出現得越來越快，由于不符合經濟效益，不少藥廠決定不再研發新的抗生素，于是新的感染癥開始重新席卷全球。”知名公共衛生領域的記者Maryn Mckenna在一次公開演講中如此描述細菌耐藥的發展史。

　　“也許你以為，只有病患才會需要用到抗生素，但事實上抗生素幾乎支撐著我們生活中的一切。”她說，“如果產生了細菌耐藥無抗生素可用，首先缺乏免疫系統功能的病患會失去抗生素的保護，包括癌癥、艾滋病的患者、早產兒都會無藥可救;緊接著，所有植入人造物品的醫療方式都無法使用，包括血管支架、血液透析、人工關節等等;所有的手術也無法進行，如果沒有抗生素的保護醫生無法切開身體，也就沒有了心臟手術、剖腹產……一項最近的調查顯示，如果沒有抗生素，每六個人中就會有一位死亡。”

　　而從16年到1年，誰該為細菌耐藥的超速進化負責?

　　青霉素的發現者亞歷山大·弗萊明曾說過這樣一段話：那些輕率地使用青霉素治療的人，應該對于那些由于細菌產生抗藥性受到感染死亡的人背負道德責任，而我希望這種道德責任應該是可以避免的。

　　首當其沖背負這樣“輕率”罵名的是醫生，盡管，最開始他們的出發點只是為了治病救人。Maryn Mckenna在演講中透露的一項統計數字顯示，在美國，大約有50%的抗生素使用其實都是不必要的，在醫生診所開出的處方中，有45%的抗生素其實根本無法發揮作用。

　　抗生素的“短期無害”以及對待感染疾病的“立竿見影”甚至在日常診療過程中的“預防性作用”讓醫生們對這種魔法藥物如獲至寶。

　　漸漸地，人們學會了用抗生素自我治療。藥店對于抗生素藥物的隨意銷售，讓這類藥物成為了幾乎全球家庭的常備藥。

　　而在中國，這一問題更為嚴峻：無論是在城市還是縣域市場、等級醫院還是基層醫院的藥物銷售統計，抗感染類藥物，也就是各類抗生素的銷售額常年穩坐第一。

　　誰是幫兇

　　《第一財經日報》記者通過在多地采訪的調研發現，當地醫院的抗生素濫用與醫院所處區域的經濟的發展情況不無關系。

　　上海市復旦附屬中山醫院門診科室的醫生沈洪向記者透露，從幾年前嚴控抗生素使用以來，在上海抗菌藥物的濫用情況已經比以往好得多，“現在是抓得比較嚴，每一種抗生素藥物都有規定的使用比值，超過這個比值了，科室、醫生都會扣獎金，并且只有在特定科室的特定級別(某些高級抗生素只有副高級別以上的醫生）才有處方權。”

　　但從北京、上海這樣的一些城市向周邊蔓延，這樣的情況就變得不理想起來。

　　“抵制抗生素濫用的管理是從2012年開始，在去年，國家還針對這一情況出臺了抗菌藥物使用的指導原則，但不可否認，濫用的情況還是很嚴重。”上海市周邊某縣域醫院的感染管理科負責人劉天(化名)告訴《第一財經日報》記者。從2012年開始正式管理抗生素使用后，幾乎每個等級醫院都必須配備這樣的科室，但實際管理權微乎其微。

　　在醫院的藥物管理中，抗菌藥物分為非限制性、限制性、特殊使用三類級別。其中，非限制性使用的抗生素管理的級別最低，對應考核的微生物送檢率只需達到30%;限制類抗生素需要達到50%，而特殊使用的抗生素藥物，如四代頭孢，微生物的送檢率需要達到80%。

　　“特殊使用級別的抗生素抗菌的種類最多，按理說只有經過微生物送檢后確定必須使用的患者才可以用，我們醫院對這一送檢率的標準是80%，但實際可以達到50%就不錯了，非限制性使用的抗生素就更加不達標了。”劉天透露。

　　根據2015年國家出臺的抗生素管理辦法，針對抗生素的使用，醫院需要從科室到醫生個人進行逐級考核，但在大多數的醫院，這樣的考核都是效果甚微，由于不受重視，抗感染科室也幾乎沒有任何權利來對這樣的考核進行獎懲執行。

　　“在我們醫院，內科大夫收入的85%都是來自抗生素藥物產生的提成。”哈爾濱一家知名三甲醫院的感染管理科人員陳元(化名)告訴《第一財經日報》記者。

　　據他透露，抗生素的濫用，兒科、內科、手術科室都是重災區。而其中的原因深究下來與藥物回扣、醫患關系矛盾不無關系。

　　“在黑龍江，主任醫師每月的到手工資也只有5000元左右，不僅待遇低，工作強度還很大，所以就比較容易出現多開藥、開貴藥的情況。”陳元所說的開貴藥，是指原本可以開非限制性級別的抗生素藥物(比如頭孢一代，價格約為十幾元)，但出于療效和價格的考量開具了特殊使用級別的抗生素藥物(比如頭孢四代，價格約為上百元)，而后者可以更快速地激發細菌耐藥的產生。

　　“兒科用得也很多，因為抗生素可以讓孩子好得更快，很多家長看孩子超過兩天病情還沒有起色，會找醫生理論，有的醫生為了避免麻煩，明明可以通過孩子自我抵抗力自愈的感冒發燒，也會開點抗生素，而且有時上來就是頭孢三代，因為這樣讓病情好得更快。”

　　抗生素濫用的另一種情況，業內稱之為“預防性耐用”。

　　“其實根據最新出臺的指導原則，手術科室為了防止術中感染，只可以在術前半小時、術后24小時內使用抗生素，但在目前，多數的情況是術后已經五六天的病人還在使用。”劉天舉例說，“有些手術，只需要使用一代、二代頭孢的也會用上三代、四代的廣譜頭孢，后者的價格會翻上好幾倍。”

　　對于醫院的院長而言，抗生素的使用管理更是矛盾。

　　“比如我們醫院雖然是公立醫院，但每年的政府補貼連醫生一個月的工資都不夠發，如果沒有藥物收入，醫院的正常運營都很難維持。”作為東北地區最好的醫院之一，陳元所在的醫院一次特需掛號的費用只有20元，而在北京、上海的三甲醫院特需門診費用普遍是這一價格的5到10倍。醫院運營的壓力讓這些醫院的院長對于抗生素的濫用不得不睜只眼、閉只眼。

　　“其實在很多一線城市的醫院，抗生素已經不作為主要收入了，而是以手術、檢查的收入為主，在那些醫院的抗生素濫用情況就會好一些，可以說，以藥養醫的機制不破，在基層醫院抗生素管理的路就還會很難走。”在接受記者采訪時，劉天這樣表達了自己的看法。

　　中康資訊在2015年對全國的藥物銷售市場做出了統計，結果顯示，抗感染類藥物在多個統計方式中都牢占銷售第一的寶座。其中，城市的等級醫院和基層醫院在使用全身性抗感染藥物占總藥物比例上分別為15.1%和19.7%;而縣域等級醫院和農村基層醫院的這個數字竟高達23.2%及28.1%。

　　陳元曾經在東北地區的不少醫院做過調查，他發現抗生素導致的結果比自己預想中的還要差千百倍：比如在同樣作為重災區的ICU(重癥監護)病房，有40%以上的病人是多重耐藥菌感染，“抗生素種類目前一共15大類，有很多病人對7種抗生素都產生了耐藥，有的病人只剩下一種抗生素還有效，還有的患者全部出現了耐藥，對他們來說，就只能等死。”

　　事實上，在我們的日常生活中，比起醫院，農牧領域的抗生素使用更為嚇人：一位抗生素原料的行業內人士對《第一財經日報》記者表示，我們日常所食用的大部分動物都是攝取抗生素的，而這不是為了治療，是為了使動物們適應工廠以及農舍的生活環境，這樣降低養殖動植物的死亡率、加速成長。

　　“在美國每年約有80%的抗生素是賣給農場的動物用，而不是人類。這使得農場培養出具有抗藥能力的細菌，并且這些細菌通過水和土壤散布到了水產、種植的各個領域。”Maryn Mckenna說。

　　在我國，這一問題也同樣嚴峻：上述抗生素原料藥的業內人士對記者表示，在十年前，抗生素在中國農業領域的使用就已經很普遍，“比如在大閘蟹的養殖過程中加入抗生素，可以讓高密度養殖的大閘蟹死亡率明顯降低，而且生長得更快。”他說，“在我們日常所食用的魚肉、雞肉中也都有抗生素的存在。”

　　尋求高效管理

　　在歷史上，第一個接受青霉素治療的病人是一位名叫Albert Alexander的英國警察，曾經他因為細菌感染，需要摘除一只眼睛以保留生命，青霉素替他保住了雙眼。而那次感染的源頭是這位警察自家花園中的一根花刺。而實際上，一旦細菌耐藥風暴來襲，不僅重癥患者再難獲取有效藥物，就連這樣的來自日常生活中的感染也存在了致命的可能。

　　對于公共衛生領域來說，如何建立一個高效有力量的體系對抗生素的使用，進行管理是當務之急。

　　“8月25日頒布的這份行動計劃會對傳統、低端的抗生素生產企業起到限制作用，尤其是抗生素原料藥的生產企業受影響比較大。但對于抗生素的創新型企業反而會有促進，是一個利好的政策。”高特佳投資執行合伙人王海蛟對記者表達了自己的看法。

　　目前，包括輝瑞、廣州白云山、哈藥集團、國藥集團、華潤醫藥、揚子江藥業在內的諸多制藥企業都有布局抗感染藥業務。

　　以哈藥集團(600664.SH)為例，根據其公布的2016年上半年財報，其抗感染藥物盡管依舊在所有銷售品類中排名第一，上半年銷售破10億，但同比已經有所下降。哈藥集團的財報中將這一下降原因歸結為“受抗生素限用、醫保控費和醫保招標等多重因素的影響。”

　　事實上，在中康資訊的統計中，我國抗生素類藥物的使用在近兩年也的確是緩慢下降的，比如在城市等級醫院的用藥市場中，2015年全身性抗細菌用藥份額占總份額的比例是15.1%，但2016年預計可以下降至14.4%;而在縣域等級醫院市場，這一比例也有望從23.2%下降到22.8%。

　　根據《第一財經日報》記者的不完全統計，在醫藥行業中，涉及抗生素生產的企業數量可以達到總量的80%，以阿莫西林為例，目前國內阿莫西林同類藥物的生產批文達到上百個，但伴隨著《行動計劃》的不斷推進，在抗生素限用以及仿制藥一致性評價等多重政策的篩選下，這些生產企業也將在未來迎來洗牌。

　　本次《行動計劃》透露，到2020年，將實現在新藥研發、憑處方售藥、監測和評價、臨床應用、獸藥使用和培訓教育共6個方面的具體指標。比如，將爭取研發上市全新抗菌藥物 1~2 個，新型診斷儀器設備和試劑 5~10 項;零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達到全覆蓋等等。

　　“醫學上急切需要能夠對抗超級細菌的抗生素，那么就需要政府可以對新型抗生素的研發進行補助，包括延長專利期限、提供優先審評通道，以吸引其他企業重新投入到抗生素的制造中來。”王海蛟對記者表示，目前，抗生素類藥物的研發時間平均超過了10年。

　　對于醫院管理來說，一套更有效的信息化管理方式也正在被期待。

　　“政府可以嘗試建立一套系統來分析數據，自動化并且明確地告訴我們抗生素的使用情況，并且建立藥物醫囑的把關機制，對處方藥進行再次確認，這些都是信息化的解決方案，在未來可以被期待。” Maryn Mckenna說。

　　對于中國而言，如何破除以藥養醫的體制，加快醫院收入從藥物到醫療服務的轉變，以及提高醫生待遇，恐怕亦是破除抗生素濫用的根本之道。