好險，江西南昌昌北機場兩架客機14日差點又相撞。僅僅兩個多月前，10月11日，上海虹橋機場發生驚魂一幕，還歷歷在目。

　　同是跑道入侵，同是驚魂一刻，4架飛機的旅客絲毫不知剛剛從鬼門關走過，險些重演史上583死的特內里費空難慘劇。兩次都是空難未遂，但中國民航的安全不可能每次都如此僥幸。

　　在航空安全領域，有一個著名的海恩法則：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隱患。海恩法則對民航來說是一種警示，任何一起事故都是量的積累，是有原因、有徵兆的，它同時說明安全生產是可以控制的，安全事故是可以避免的。

　　偶然之中有必然，深層次原因不容忽視。昌北機場未遂空難，與最近的虹橋機場未遂空難，一起印證了中國民航安全已經存在著深層危機，而且仍然還沒有被排除，海恩法則讓中國民航業不寒而栗。

　　整改無系統性制度性

　　兩次未遂空難，直接原因都是人為低級錯誤，虹橋未遂是因為塔台管制員指揮失誤，昌北未遂初步確認是機長聽錯指令，這甚至讓人覺得不可思議。而且兩次未遂空難，距離如此之近，證明此前的虹橋未遂的反思整改，是不到位的，不然何以僅僅60多天后，中國民航又重复跑道入侵事故?

　　民航局開除了塔台員，重獎機長300萬，但現在實踐證明，虹橋這種整改是失敗的，缺乏制度性，系統性。所以才再現機場驚魂。雖然民航業是高技術行業，但所有行業的安全生產也有相通的地方，且看一個美國護士發錯藥的故事。

　　借鑒發藥糾錯之細緻

　　紐約一醫院護士瑪麗，給病人發錯了藥，幸好被及時發現，沒有釀成事故。但醫院的管理部門依然對這件事情展開了系統性的整改。首先問責護理部，調查發現，瑪麗負責區域病人增加了30%，而護士人手并沒有增加，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。調查認定護理部人員調配失誤。

　　然后問責人力資源部門的心理諮詢機構，瑪麗的家里最近有什麼問題?詢問得知，她孩子剛兩歲，上幼兒園不適應，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。調查人員認定：醫院心理專家沒有對她進行幫助，失職。

　　最后問責制藥廠。「誰也不想發錯藥，這里可能有藥物本身的原因」。他們把瑪麗發錯的藥放在一起進行對比，發現幾種常用藥外觀、顏色相似，易混淆。他們向藥廠發函：建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，盡可能減少護士對藥物的誤識。還有其他相關部門的整改就不一一列舉了。

　　民航安全的要求顯然非發錯藥可比，但願虹橋未遂空難整改能夠重啟，而昌北未遂空難的整改也能夠達到護士級的水平，不知這是否對高高在上的民航官員要求有點高了。

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