台灣普悠瑪出軌翻車事故21日將滿2年，據中央社報道，台「運輸安全調查委員會」(下稱「運安會」)今天（19日）上午公布補強調查最終報告，事故原因確定是司機超速造成，運安會提出27項改善建議，其中台鐵有18項運轉及組織管理須改善，運安會已請台鐵90天內提回覆意見。

　2018年10月21日，台鐵第6432次車普悠瑪自強號下午2時50分自新北市樹林站出發，開往終點台東縣台東站，下午3時39分列車開始多次出現動力時有時無、速度減慢及停車，下午4時49分列車進入蘇澳新馬站月台前的右彎路段時，傾斜翻覆，造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷。

　行車前未排除故障

　根據「運安會」的調查發現，事故列車入出樹林調車場期間，4具主風泵中，已發生第1及第8車主風泵強制停止的故障，第3、6車主風泵性能不佳，所以列車動力時有時無，而從南港站將列車開至樹林調車場的司機及事故列車司機，對列車故障狀況，都未落實規定通報檢查員。

　「運安會」主委楊宏智說，運安會是根據各種情境推斷，從通聯語音對話顯示，列車接近新馬站時，司機與檢查員密集對話，一面看故障顯示，一面還要回應檢查員與調度員，當時應處於手忙腳亂，因事故列車的駕駛室並未裝攝影機，運安會也建議台鐵未來應裝設，有助人因問題的探討。

　「運安會鐵道調查組長」林沛達說，可以發現，事故的普悠瑪列車是在故障情況下，由司機開上路。林沛達分析，台鐵宜蘭線多曲線，每次通過曲線路段因啟動列車傾斜控制，須消耗主風缸MR的空氣壓力，導致列車控制系統多次於運轉中主動壓力不足，主動切斷動力甚至停車。

　林沛達指出，檢視台鐵的管理，普悠瑪列車啟動整備程序的出車檢查項目不完整，因未明訂最低設備清單，導致司機員缺乏明確的出車標准，錯失更換正常列車編組運轉機會。林沛達說，台鐵人員訓練及檢定方式欠周延，事故列車司機員對列車系統及操作不熟悉，未能及時正確識別列車故障原因，且延遲通報列車異常狀況，通報內容也未包含駕駛顯示器單元DDU的故障碼及主風缸MR壓力值，又將列車自動ATP隔離後產生的故障訊息當成列車故障徵兆，導致協助人員也未能及時提供有效協助。

　「運安會」對台鐵提18項整改意見

　「運安會」主委楊宏智表示，事故是列車超速，司機不但切斷列車自動防護系統ATP，事故時車速還高達140公里，事故發生前司機手忙腳亂，這主要是台鐵的運轉管理與組織管理問題，包括出車標准、人員訓練不足，司機員及檢查員對列車操作不熟悉，未依規定回報關閉ATP，檢查員也未意識到事故前司機員已手忙腳亂。楊宏智說，「運安會」已請台鐵90天內提回覆意見，若未達標准會繼續列管。「運安會」針對普悠瑪事故共提出27項改善建議，其中台鐵須改善18項最多，另也對日本承包商、鐵道局及交通部提出改善建議。「運安會」針對台鐵提出下列18項改善建議詳細內容如下：

　一、運轉管理：

　1、落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限的規定。2、明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義，強化標准呼喚應答項目、各車型出車檢查程序及故障通報項目的規定，並修正車載列車自動防護系統速限設定。3、建立列車自動防護系統隔離的遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制，並授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後，執行相關安全配套措施的職權。4、建立入庫列車檢查員臨時檢查機制，明訂及落實車輛故障資訊來源的登錄規定，如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系統TCMS故障訊息、各級定期檢修發現等；建立零部件項目異動及維修周期修訂之程序，避免營運需求影響安全。5、落實各級定期檢修，建立維修管理之工單機制，強化施作程序及歷程追蹤；並檢討零件管理制度，強化與檢修單位之橫向溝通機制。6、強化軌道路線巡查作業程序，特別著重於增訂故障樣態說明及等級判定范例；提供適當量測工具及適量軌檢車等輔助設備；並落實防脫護軌設置規范要求。7、因應台灣使用環境，與原廠合作，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔周期。

　二、組織管理：

　1、依原廠文件內化並建立各車型操作手冊、檢修手冊及故障排除手冊，提供司機員、檢查員及調度員作業依據。2、強化及落實員工訓練中心之功能，建立各車型司機員、檢查員及機車調度員的標准訓練手冊、訓練教材，特別著重於司機員的模擬機故障排除訓練及機車調度員多車型故障排除訓練，並建立訓考分離制度。3、重新考量組織編制，階段性調整司機員及檢查員所屬單位，強化專業分工管理。4、建立規章手冊標准化，明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發及廢止等規范。5、建立司機員、調度員及檢查員等各職務人員基本程序性且非技術性之作業手冊。6、建立通訊標准手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序。7、明訂行車事故應變相關安全職責規范，並提供車長、服務員及司機員等有關列車疏散逃生實作演練及訓練，增進疏散逃生時的效率與安全。

　三、其他安全因素：

　1、重新檢視並強化安全。2、與車輛原廠合作，重新檢視列車人機介面系統，確保列車與車輛原廠合作，確保列車告警資訊能即時且清楚呈現，另重新檢視履約保固缺失改善，明訂雙方權利義務。3、強化列車自動防護系統、列車控制監視系統及傾斜控制系統資料即時寫入。，有效提升安全管理。4、強化司機員體格檢查及藥毒物檢測規定，並建立司機員藥物使用指引。