為切實加強醫保基金管理，保證醫保基金安全使用，近年來，安徽省巢湖市多舉措建立長效管理機制，為醫保基金築牢防護牆。

 

    走好AI智能「創新棋」。在合肥市率先開展住院電子病案AI審核項目試點，結合AI技術領域中自然語言處理（NLP）和知識圖譜（KG）兩項技術，通過對完整電子病歷的結構化語言識別，做到對應項目的分類審核，2021年審核住院電子病案9011份，涉及醫療總費用5590.09萬元，審核出違規費用361.71萬元，控費率6.47%。2022年在縣域內三家二級以上醫院推廣上線事中AI審核系統，目前已完成系統改造，上線56條規則。

 

 

    走嚴日常監管「基礎棋」。加強意外傷害調查工作，2022年第一季度共計調查外傷患者13人，涉及醫保基金96.3萬元，不予支付1人，不予支付費用1.39萬元。創新成立醫保駐點服務工作站，協助醫療機構答覆群眾諮詢，做好意外傷害案件的處理、監督醫療機構醫保服務情況，目前協助核實外傷住院1例。加強社會監督，聘任8名醫療保障社會監督員，暢通社會監督渠道，充分發揮社會監督力量。

 

    走實慢病管控「關鍵棋」。2019年7月在全省率先上線慢性病智能管控系統，2021年開始對所有慢性病患者實行定點醫院管理。2022年第一季度，接收43家定點醫療機構上傳數據12.22萬條，共4718.79萬元，攔截違規數據7.92萬條，違規金額1230.60萬元，違規醫療行為攔截率達64.81%，違規金額攔截率達26.08%。開展門診慢性病專項治理工作，重點監管腎透析和腎移植兩類病人慢性病門診超劑量用藥，分析開藥記錄，篩查可疑人員。2021年審核出違規開藥處方1005條，深入53名患者家中進行約談，發現欺詐騙保線索7例，涉案人員13名，已移交當地派出所，已判決1例非法販賣藥品案件，全年暫停4名違規患者醫保費用聯網結算關係，追回違規金額42.64萬元。

 

    走活宣教結合「長效棋」。積極探索線上線下宣傳新模式，營造全民共同維護醫保基金安全的良好氛圍，雙管齊下，將醫保政策和基金監管宣傳活動有機結合。印發醫保政策宣傳海報5200份、宣傳手冊12.8萬份，同公交集團合作，覆蓋人流量密集區域的30塊公交車站廣告欄宣傳醫保政策法規；18個鎮街、轄區內43家醫療機構、95%以上的藥房診所均通過懸掛橫幅或LED顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳標語及醫保宣傳片。通過微信朋友圈投放數睿廣告、重點區域重點人群精準短訊投放、開展醫保知識線上有獎競答等形式擴大宣傳活動的覆蓋面，目前已覆蓋30餘萬人次。（萬雯 龔舒斌）