沙田威爾斯親王醫院為一名早產嬰兒輸注強心藥物期間，沒有開啟輸注管的活栓，阻礙藥物輸注歷時約50分鐘，嬰兒其後情況持續惡化離世。威院管理層今午（16日）召開記者會，交代事件。威院行政總監鍾健禮承認威院在臨床處理方面有缺失，向逝世嬰兒父母及家人、公眾致歉。威院將成立根源調查委員會調查今次事件，8星期內向醫管局提交報告。

　涉事醫護現正休假

　鍾健禮向公眾交代事件，他表示心情沉重，形容屬於非常嚴重的醫療事件，他承認院方臨床處理上有缺失，就事件鞠躬致歉，事件將呈交死因庭作研訊。

　鍾健禮表示，嬰兒的父母非常哀傷及沉重，院方有派出臨床心理學家支援嬰兒的父母；涉事的醫護亦相當哀傷，情緒受困擾，現正休假。

　鍾健禮強調，家屬就事件表達非常不滿，如家屬需要追究，院方一定會提供支援，亦一定會承擔責任。

　兩方面作檢視

　鍾健禮表示，院方將成立根源調查委員會調查今次事件，由中文大學醫學院前院長霍泰輝主導，8星期內向醫管局提交報告。

　鍾健禮初步認為可以在兩方面作檢視，其中涉事醫療儀器屬正常運作，每年都有保養，但都希望檢視可否提升儀器的敏銳度。而在護理程序方面，鍾健禮希望委員會檢視能否改善。

　鍾健禮提到，雖然今次事件已有兩名護士負責換藥，當中包括一名資深護士，但現時流程指引上沒有白紙黑字要求護士檢視輸注儀器的三向閥是否正確運作，因此院方已即時要求醫護人員改正，要保證活栓正常開啟，希望可堵塞漏洞。

　鍾健禮指出，兩名涉事護士均有超過20年經驗，負責搶救的醫生亦有逾10年照顧初生嬰兒經驗。鍾健禮稱，難以百分百肯定是人為錯誤，此亦是成立根源調查委員會原因，「事故中，好似好簡單一名護士做錯，其實不是，當時已有兩名醫生在看其嬰兒，而在響號後才發現無開活栓，不可以簡單指是人為錯誤。」

　早產嬰血壓不穩 肺部發育不成熟

　威院兒科部門主管馮麗華表示，嬰兒母親懷孕屬MBDA，在雙胞胎中懷孕比較危險，可能會出現雙胞胎輸血症候群。在懷孕16周時發現兩個胎兒不對稱，於是轉介院方婦產科跟進，其後一直監測胎兒變化，到本月12日發現其中一個胎兒心跳不正常，決定緊急剖腹生產，並即時轉送初生嬰兒深切治療部急救。

　馮麗華指，涉事嬰兒肺部不太成熟，需要插喉協助呼吸，心臟跳動功能亦不好，肺壓偏高，大動脈和肺動脈也「未生埋」，其後醫院處方強心藥，並上調濃度，但嬰兒的血壓維持得不好，院方需要處方腎上腺素，其後出現壞血情況，需要輸注血小板。

　馮麗華續說，13日凌晨大約3時，兩名護士根據正常程序調整藥物劑量，但嬰兒血壓出現下跌，其後醫護人員用不同方法提供協助，直到凌晨大約3時50分，輸注儀器響起，醫護人員檢查後發現輸注管的三頭活栓沒有開啓，並即時重啟，嬰兒的血壓亦有改善。

　及至早上9時許至10時，嬰兒血壓再度下降，院方再加強用強心藥，但情況一直不理想，延至下午約4時死亡。