再有公立醫院疑發生插錯喉事故。東區醫院一名76歲男病人原定今日（10日）進行大腸鏡檢查，院方昨日為他放置鼻胃喉時，錯誤置入肺部支氣管。病人情況一度轉差，被送往深切治療部留醫，現時情況較穩定。東院今午見傳媒交代事件，醫管局港島東聯網總監蘇潔瑩表示，今次事故源於實習醫生經驗不足，錯誤判斷X光片鼻胃喉位置所致，院方將加強相關培訓；醫院方面亦已向病人家屬交代事件。

    實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置

    醫管局港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞進一步解釋指，該名病人周三（9日）上午入院，原定今日進行大腸鏡檢查程序，護士安排病人放置鼻胃喉，以餵食腸道清潔藥物；在放置鼻胃喉後，護士按正常程序聽診及進行酸鹼測試，惟兩項檢查均無法確定鼻胃喉位置，故安排X光檢查。X光檢查結果由實習醫生查看，該名實習醫生看後指示護士可餵食藥物，約一個小時後，病人感不適，出現腹痛、氣促及血氧飽和度下降；護士隨即停止輸注藥物，並由其他醫生再檢視X光影像，發現實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置，鼻胃喉懷疑被放到病人的肺部支氣管。

    何婉霞表示，醫護人員隨即抽走已輸進病人肺部的液體，由於病人臨床情況曾短暫轉差，院方安排病人轉入深切治療部作進一步監察。院方初步調查發現，負責檢視X光的實習醫生，錯誤判斷鼻胃喉位置，導致事件的發生。

    何婉霞指，醫院就事件致歉，並已即時提醒臨床部門加強對實習醫生的培訓和督導，亦提醒醫護在放置鼻胃喉時要注意的地方，院方亦會成立根源分析委員會調查事件及提出建議，預計在8星期內交報告。

    東區醫院深切治療科顧問醫生沈海平表示，有關藥物進入肺部會導致急性肺水腫及肺損傷，但不會對病人造成長期影響。該名病人今日情況有進步，血壓更為穩定，強心藥亦減少四成，如果情況繼續好轉，預計未來兩三日可以拔除喉管。

    當局將加強培訓及督導

    蘇潔瑩表示，今次解讀錯誤可能是因為涉事實習醫生臨床經驗不足。而實習醫生並非獨立工作，由直屬上司等團隊督導監察，對實習醫生而言，最重要是有足夠的督導，醫管局一定會加強督導，並希望從今次調查中，找出其他相關原因，落實措施改善、提升。

    蘇潔瑩又說，實習醫生在讀書時期已經有教育，學習解讀相關X光片，成為實習醫生前，當局亦有相關培訓，教導如何看這一類型X光片。當局接下來會加強培訓及督導，希望實習醫生可以掌握如何處理胃喉放置位置。

    伊院6月曾發生插錯喉事故

    而在今年6月，另一間公立醫院伊利沙伯醫院曾發生插錯喉事故，一名61歲男病人置換新的鼻胃喉2日後才被發現喉管誤插入支氣管內，病人至今年8月仍情況危殆。

    事後伊院成立根源分析委員會分析成因，委員會深入檢視臨床紀錄及置換喉管後進行的X光檢查結果，發現X光片未能完全顯示喉管的末端，當值的實習醫生未有足夠臨床經驗判斷喉管位置，以致未能及早發現鼻胃喉錯置的情況。

    伊院表明認同委員會所述，實習醫生的培訓及指導有待加強，在遇到高危病人時醫護團隊亦有責任覆檢實習醫生的臨床判斷，減低臨床風險。