本報記者 陸宇 北京報道

　　國家衛計委為中國基層醫療設定了極具挑戰的目標。

　　2015年9月4日，國家衛計委主任李斌在“2015中國全科醫學大會”上表示，力爭到2020年實現每個家庭擁有一名合格的家庭醫生，每個居民擁有一份動態管理的電子健康檔案和一張服務功能完善的健康卡。

　　全科醫生相對于專科醫生而言，是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理等服務，被稱為居民健康守門人。

　　自2009年新一輪醫改以來，政府開始強調基層醫療的重要性，2011年至今，國務院及國家衛生計生委等部門先后印發了《關于建立全科醫生制度的指導意見》、《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設的規劃》、《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養意見的實施意見》等一系列重要文件，對建立全科醫生的制度做了全方位的頂層設計。

　　但以基層醫療為特點的全科醫學在中國長期處于尷尬地位，這項發源于上世紀90年代赤腳醫生的衛生服務體系，目前存在醫生數量不足、質量不高的瓶頸。

　　與此同時，中國疾病譜的變化使得全科醫學、基層醫療的作用日顯重要。

　　全科醫生缺口18萬

　　中國計劃用5年時間初步建立起全科醫生制度。

　　中華醫學會會長、中華醫學會全科醫學分會名譽主任委員陳竺表示：“我們的目標是到2020年每萬名城鄉居民配備2到3名全科醫生，最好是每萬名城鄉居民有5名全科醫生，一個家庭醫生能夠管2000個居民。”

　　按照陳竺設定的目標，國家衛計委基層衛生司副司長諸宏明計算，屆時，中國全科醫生的數量應達到35萬人。

　　如果援引國家衛計委衛生發展研究中心主任李滔的數據，中國目前全科醫生數量為17萬人，則缺口達到18萬人，這意味著，未來五年全科醫生將以每年3.6萬人的速度增長。

　　“這個缺口還是非常大的。”國家衛計委科教司司長秦懷金說。

　　事實上，自上世紀90年代發展至今，中國的全科醫生不僅占比極小，而且增長緩慢，即使在新一輪醫改的促進下，也未能實現突破。

　　“從2009年到2014年，中國衛生技術人員增加了167.6萬，其中基層衛生技術人員僅占16.8%，床位增加了176.6萬張，但基層醫療機構的新增床位僅增占13.8%。” 諸宏明說，“醫療資源這兩年雖然在增加，但大多數資源流向了大城市、大醫院，基層占比還是很小的。”

　　不僅公立醫療機構缺乏全科醫生，私立醫院也同樣告急，北京和睦家醫院宣傳負責人告訴21世紀經濟報道記者：“我們也亟需全科醫生。”

　　與全科醫生的迫切需求相比，由于政策、經濟等原因，中國的全科醫生供給嚴重不足。

　　秦懷金舉了一個最近的例子說明這一情況。“去年開始，我國啟動了全科醫生包括整個住院醫生規范化培訓的工作，但招生非常難，去年計劃招1萬人，想盡辦法，最后才招了5000人，我們培養出來以后，采取了5+3的轉崗培訓和多種渠道培養，好不容易培養了近15萬人，可是看看注冊的才多少？注冊的才不到33%，這意味著近70%的人不愿意注冊全科醫生。”

　　例如青島，其計劃招聘基層全科醫生240人，僅有90人報名；南京首屆全科醫生培訓計劃招收110人，結果只招了49人。即使著名的復旦大學附屬中山醫院也遭遇了報名不足的困擾，每年招收規培生20人，僅有15-18人報名。

　　中國的全科醫生不僅數量缺口巨大，各方對醫生能力也心存疑慮，患者用腳投票的結果表明，大多數人選擇了大城市、大醫院。

　　國家衛計委基層衛生司副司長諸宏明提供的數據顯示，從2009年到2014年，基層醫療衛生機構的診療人次占比從61.8%下降到57.7%，出院人數占比從31.6%下降到20%。而從新農合的統計來看，鄉鎮衛生院的住院比例從最高時的41%降到了37%。從全口徑的統計來看，出院人數占比從30%降到了20%。

　　“老百姓不去基層看門診了，都往上跑了，縣外，省會城市。” 諸宏明說。

　　甚至全科醫生也對自身的能力心存疑慮。

　　山東省沂水縣圈里鄉衛生院徐以成稱：“多數醫生對稍有些復雜、稍有些風險的常見病、多發病治不了，不敢治。我們自己內部評出的先進衛生院，也只能是‘矬子里拔將軍’，離讓病人滿意還差得很遠。”

　　重回“大鍋飯”的基層醫療困境

　　難以建立全科醫生制度的原因是多方面的。李斌將其總結為：“全科醫生培養的體系化、標準化、程度化還有待提高；在全科醫生培養使用的投入、人事待遇、學位、職稱等方面的配套政策還有待于進一步的完善。”

　　其中薪酬待遇和醫生尊嚴是基層醫生反映最為強烈的問題。

　　“我們與大醫院的同行相比，常常被認為是二等公民或者是二等醫生，薪水相對比較低。”諸宏明表示。

　　造成收入偏低的主要原因是現行的“收支兩條線”政策，諸宏明稱其有一種回到大鍋飯的感覺。

　　他說：“工資總量是定死的就這么多，績效工資的占比又很少，獎勵性的績效工資占比更少，只占工資總額的10%左右，難以調動人員的積極性，有一種回到大鍋飯的感覺，現在因為搞了收支兩條線，搞了績效工資總額的限制，大家的錢就不漲了，干多干少一個樣。”

　　業內普遍估算，與專科醫生相比，全科醫生的收入僅為一半左右。

　　與此對應，李滔援引國外數據，“美國的全科醫生排在1200個職位中的第六位，英國、加拿大、澳大利亞、新加坡等都排得比較靠前，全科醫生在薪酬待遇上國際慣例是相對來說是比較靠前、比較高的。”

　　臺灣家庭醫學會會長李孟智用詞更為激烈：“這個收支兩條線是行不通的，絕對行不通。”

　　據他稱，臺灣地區實行的薪酬制度有利于調動醫生積極性，“收支相抵之后的盈余上交5%補助比較弱小的衛生院，15%留下來做衛生院的發展基金，購買新儀器，另外80%的都要給醫生做分配，這樣才不會有遺憾。”

　　全科醫生普遍反映的第二個問題是培養體系不完善，造成醫生業務能力不足。一位全科醫生告訴21世紀報道記者：“我最希望的是培訓支持。”

　　目前，中國尚未建立起真正意義上的全科醫師培訓體系，極少有醫學院校設立全科醫學系，對于在全科醫學培訓基地里內、外、婦、兒轉一圈出來就是全科醫生培養方式，李滔認為，“大醫院自己都沒有理解什么是全科，都沒有自己合格的全科醫生，何以談到能培訓基層培訓廣大的全科醫學生。”

　　六項新政能否破局難題？

　　9月1日，國務院常務會議通過了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，將基層醫療改革提上日程。國家衛計委業已基本制定出扶持分級診療和全科醫學的政策框架。

　　李斌表示，將在政府投入、教育培訓、激勵機制、服務模式、輿論宣傳和信息化六個方面推出新舉措。

　　其中，較為明顯的亮點是通過增加財政投入和改善激勵機制以提高基層醫務人員的收入。

　　按照李斌的表述，“通過加大財政投入力度，保證全科醫生特崗計劃等政策的落實，提升基層醫療衛生機構的業務量和收入；對于在基層醫療衛生機構工作的全科醫生，要設計與其工作實際相匹配的晉升制度，改革職稱評定制度，主要考核工作業績和能力，尤其是健康管理疾病預防和基層醫療機構所需要的臨床能力，改革醫保的支付方式，基本的公共衛生經費繼續向基層傾斜，建立起與全科醫師工作相適應的激勵機制，不能簡單地把門診次數、操作次數作為考核指標，而應該把實際的工作量和服務區內居民的健康狀況相結合，實行科學評價、優績優籌，不斷地提高基層全科醫生的收入和待遇。”

　　此外，國家衛計委更加重視信息化對于基層醫療的支持作用。“推進以電子病歷為基礎的電子健康檔案管理，能引導居民開展自我管理，積極地應用移動互聯網、新一代移動通訊等新技術、新工具，搭建全科醫生簽約服務的技術支撐平臺，為居民提供系統規范高效的醫療衛生和健康服務管理。”李斌說。

　　諸宏明則從藥物制度、醫保、職稱等方面細化了國家衛計委的具體措施。

　　在基本藥物制度方面，所有政府辦的基層衛生醫療機構要配備基本藥物，醫保和新農合的藥品報銷目錄中配備一定比例和數量的藥品，實行零差率的銷售。

　　在收入待遇方面，收支結余可以用于分配，不納入績效工資總額。

　　在人才建設方面，開展面向基層的訂單定向免費醫學生教育。高級職稱不再要求論文，也不再要求外語。

　　在醫保報銷方面，拉開不同級別醫療機構起付線和報銷比例的差距，以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口。

　　不過，建設中國的基層醫療、全科醫生制度也將面臨復雜的挑戰。

　　江門市五邑中醫院副主任醫師馬常青認為，分級診療和全科醫學制度要在打破制度枷鎖的前提下推行。“條條框框太多，制度枷鎖密布，人才無法下沉，強行推行分級診療，無疑只會增加醫患矛盾！”