10月14日，國務院發布《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》，取消基本醫療保險定點零售藥店、定點醫療機構資格審查，并沒有明確將相關權限下放省、市或縣，因為設置定點藥店或定點醫療機構行政許可的權限本來就在他們手中。所以，對“取消對象”的理解將關系到地方政府的改革策略，而不同的改革策略對藥品市場也會發生不同的影響。

　　地方改革的嘗試

　　國務院此項改革的精神在于簡政放權，發揮市場的競爭作用。那么地方政府會怎樣理解“取消”這一行為？是放開完全不管？還是只是取消行政審批？對于定點機構的數量和申請時間是否限制？人力資源與社會保障部門還會不會參與管理？

　　根據1999年頒布的《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》，定點零售藥店要經統籌地區勞動保障行政部門行政許可，社會保險經辦機構確定，定點醫療機構基本上也沿用了相似的行政審批程序，也就是兩者均實行雙審批管理模式。在執行這個文件的過程中，湖南、廣東深圳以及江蘇鎮江進行了新的政策創新，前兩者傾向于協議定點，后兩者傾向于招標定點。

　　其一，僅對零售藥店進行協議定點，定點醫療機構維持原有管理模式。這種模式以湖南省為代表。2009年4月，該省頒布了《關于實行醫療保險協議零售藥店管理的指導意見》，取消醫療保險定點零售藥店資格行政許可，保留醫療保險經辦機構遴選定點零售藥店、協議簽訂、管理考核、費用結算和基金安全等管理職能，協議周期為1年。該項政策簡化了審批程序，成為協議定點模式的早期嘗試。但是，該省對于定點醫療機構的管理維持了原有的雙審批管理模式。

　　其二，對零售藥店和醫療機構均實施協議定點。廣東省深圳市在這方面進行了政策嘗試。2014年12月，《深圳市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法》和《深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法》規定定點機構數量、申請時間完全放開，不作限制；定點零售藥店、定點醫療機構根據《深圳市社會醫療保險新增定點零售藥店評定項目及量化評分標準表》、《深圳市社會醫療保險新增定點醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表》自評打分，深圳市社會保險機構審核自評85分以上的相關證明資料確定定點資格并簽訂協議，協議周期為2年。這項政策相比湖南省通過自評評分加大了定點機構的參與，同時將審批行為變為市場上的合同行為。

　　其三，招標定點。這種模式以江蘇省鎮江市的政策實踐為代表。遠在2008年9月，該市就針對醫療保險定點資格靜態化的問題，在《鎮江市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《鎮江市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法》中，明確對定點資格實行每3年一個周期的動態管理。2014年9月，該市響應國務院簡政放權的精神，取消了人力資源和社會保障部門、醫療保險經辦中心兩道審批程序，并將相關職能移交鎮江市政務服務管理辦公室招投標中心，以招標方式確定參與醫療保險報銷的藥店、醫療機構。這種政策實質上將定點資格的行政許可變成了市場上的招標行為，但是相比廣東省深圳市，對定點機構的數量、準入時間均有限制，同時將深圳“機構自評和政府審核相結合”的定點機構確定方式變為了招標評價。

　　可見，地方改革的嘗試多是用市場的合同管理取代政府的行政審批，政府作為市場主體參與醫療保險的運作。改革的焦點在于原有醫療保險政策設計中的哪些政策要素可以取消，哪些政策要素需要保留。而在這里面最重要的政策設計在于定點零售藥店和定點醫療機構的數量限制、時間限制（準入時間、協議周期）和遴選標準。不同的政策組合將產生不一樣的藥品和醫療市場利益分布。

　　藥品和醫療市場的利益重分

　　如果采用招標確定定點零售藥店和定點醫療機構的模式，那和原有的雙審批模式，沒有本質的不同，對于定點機構的數量和準入時間均有比較大的限制，這并沒有充分發揮市場的作用。與之相比，協議定點可能是管制相對較輕的一種公共管理模式。但是，這種模式仍然要看對于定點機構數量、時間的限制是否嚴格，尤其要看協議定點的遴選標準怎樣設計。

　　如果定點機構數量、時間限制保持與過去一致，這種情況下，只不過是零售藥店、醫療機構互相之間重新競標定點資格，這只是利益的重新洗牌。藥品市場中誰受益最多，還要看定點機構遴選標準怎么來制定。

　　如果定點機構數量、準入時間完全放開，遴選標準將直接決定藥品市場的利益分布。以廣東省深圳市為例，其定點零售藥店量化評分標準中執業藥師的專職配備在評分中占比為35%，剩余60%評分中零售連鎖藥店占優勢，只有15%評分兩者區別不是很大。而在執業藥師配備方面，零售連鎖明顯強于單體藥店。因此，單體藥店要想進入定點機構，要么配備執業藥師，要么加盟連鎖，而加盟連鎖的成本相對較低。也就是說，如果按深圳市的制度設計，政策將利于藥品零售連鎖企業。

　　下面再看定點醫療機構，深圳市對于定點醫療機構的量化評分標準中對于建筑面積、醫師數量、護士數量等的規定有利于大型醫院，但是不區分公立醫院、民營醫院。這將有利于民營大型醫院的發展，但是對于基層醫療機構（社區衛生服務站、村衛生室、個體診所）的影響是負面的。這有可能導致保險基金向大型醫院流動，違背醫藥衛生體制改革分級診療的總體布局。

　　2015年初，筆者在調研國家自然科學基金（批準號71203124）時，發現所調查的山東省三縣新農合基金均有60%~80%左右流向了縣級以上醫院。如果醫療保險定點放開后，遴選標準在設計時不考慮基層醫療機構水平，那么這種保險基金上流的趨勢將進一步加劇。而如果對于基層醫療機構采用另一套遴選標準，則將有助于吸納更多的醫療機構與縣醫院競爭，從而使患者就診可以下沉，從而有助于借助市場力量配合分級診療改革。

　　還有協議周期的影響也不容忽視。從湖南、廣東省深圳市、江蘇省鎮江市來看，協議周期分別是1、2、3年，協議周期越長，政府的管理成本越低；但是，市場競爭的力度會減小，到底協議周期多長時間合適，需要權衡利弊來決定。

　　醫療保險定點放開后，地方政府有可能從協議定點、招標定點兩種模式中進行選擇。由于協議定點不限制機構數量、不限制準入時間，有利于市場機制的發揮、政府的管理成本也相對較低，有可能成為主流的制度選擇。但是即使采用了協議定點，仍然要注意定點機構遴選標準、協議周期仍然將影響藥品和醫療市場的利益分布，甚至影響醫藥衛生體制改革分級診療的戰略布局。尤其定點機構遴選標準的設計將成為地方政府改革中的矛盾焦點。

　　（左根永，山東大學醫藥衛生管理學院講師，管理學博士）