編者按：近日，央視新聞聯播以《新理念新發展：醫改深水區的“三明路徑”》為題，充分肯定了三明醫改模式。當前形勢下，三明模式有望在全國推開。然而，業界和學界對此的爭論焦點依舊在于：該模式是否有可持續性和可復制性？為此，健康界特約中國經濟體制改革研究會公共政策研究部高級研究員、國務院“兩江”醫改試點期間九江市醫改辦負責人熊茂友撰文，希冀能與讀者就三明醫改模式進行更加深入的討論。
福建省三明市醫改經過三年的實踐，現已取得患者減負、財政降壓、醫生增收的“三贏”成效。三明醫改經媒體報道后引起了全國普遍關注，前往考察、學習的官員和專家絡繹不絕，尤其是現已引起了國家高層領導的重視。
從媒體報道中可以看出，大家對三明市醫改現已取得的“三贏”成效基本沒有異議。不過，該成效是否具有可持續性、可復制性一直爭論不斷。比較一致的看法是：三明醫改既有亮點，也有難點；三明醫改不是“完成時”，而是“進行時”。可是，究竟哪些是亮點？哪些是難點？應從哪些方面改進和完善？對此看法不一。
筆者認為三明醫改亮點主要有以下四個方面：
1.“我要改革”不只是為化解財政風險，更多的是為了提高群眾醫療保障水平。
我國絕大多數地方的醫改試點是由上級政府部門安排，這就是“你要我改革”。因而這種改革當地黨委、政府必然缺少積極性和創新精神。與這些地方不同的是，三明是“我要改革”。
三明之所以“我要改革”，其中有一個重要原因：該市職工醫保連續3年共超支數億元，這給原本經濟欠發達（三明所轄的12個縣、市、區全是老區，其中有10個是省級困難轉移支付縣）的市財政帶來了巨大壓力。如果這種局面不改變，必將嚴重制約該市的經濟和社會發展。因而盡管上級并未安排三明為醫改試點城市，但三明市委、市政府依然決定自己進行醫改試點，而且要“動真格”，不走過場；并決定由具有豐富“三醫”管理經歷和經驗的詹積富同志（曾任福建省食品藥品監督管理局副局長、省藥招辦副主任，時任該市主管衛生工作的副市長）擔任該市醫改領導小組組長，統管全市醫改工作，并出臺了一系列過硬的醫改政策和措施。三明市委、市政府的改革決心，對該市醫改取得“三贏”成效起到了決定性作用。
這里需要特別說明的是，如果僅僅為了控制醫保基金超支，防范財政風險，其實方法很簡單，只需像全國其它許多地方一樣，采用“總額預付”醫保支付方式就可以輕松搞掂，完全用不著三明市委、市政府如此大動干戈的改革。可是為什么三明不這樣做？也許與三明醫改領導小組組長詹積富的豐富“三醫”管理經歷和經驗有關。因為他肯定明白：“總額預付”雖然有嚴格控制醫保基金超支的長處，但是卻有無法克服的醫保基金浪費和流失，以及醫院推諉病人，尤其是推諉危重病人的嚴重弊端。
由此可以看出，三明“我要改革”，不只是要化解財政風險，還要保障群眾的醫療服務質量。所以三明把減輕患者醫療費用負擔和保障服務質量等指標列為政府對醫院考核的重要內容，并已取得初步成效。醫改不僅僅是控費，還要提高群眾的醫療保障水平，這正是三明“我要改革”出發點和落腳點，這應當是三明市委、市政府極為可貴之處。
2.“三保合一”后醫保基金暫歸財政部門管理，這不只是一種無奈，更是一種智慧。
一直以來，全國的城鄉醫保（包括新農合、城鎮職保和居保）分別由衛生和人社分別管理，不僅有分別的行政主管部門，而且有分別的政府主管領導，因而互相扯皮的事情很多，很難形成統一意見，很難做到“心往一處想，勁往一處使”，所以工作效率很低。
而三明不同，“三保”和“三醫”均由一位市領導主管，加之主管的市領導還是一位行家，自然政府對醫改的管理效率比全國其它地方更高。領導的業務能力也很重要，這關系到一個城市的醫改決策水平和效率。現在有些地方，不用說是政府主管領導，就是業務主管部門領導，什么是醫保總額控制、總額預付、按人頭付費？什么是醫保按定點人頭付費、醫保按就診人頭付費？這些概念常常混為一談。有不少人把總額控制與總額預付劃等號，甚至把總額預付當成按人頭付費。因領導業務不熟，必然會帶來決策的失誤。
三明市“三保合一”后的醫保基金管理機構暫時設在市財政局，這也許既是他們的無奈之舉，又是他們的聰明之舉。之所以是無奈之舉，是因為無論基金管理機構設在衛生部門還是設在人社部門，三明市政府都會得罪上級行政主管部門。為了誰都不得罪，只好暫時設在財政部門。之所以是聰明之舉，因為目前無論是人社部門還是衛計部門，依然是既當裁判員又當運動員，而且一直在為了爭奪這塊“肥肉”爭吵不休。在這種情況下，把醫保基金交給任何一方管都不合適，只有等待他們任何一方先管辦分離后再交出去也不遲。也許這樣還能促使政府部門早日落實中央三中全會關于轉變職能，實行管辦分離的要求。由此充分體現了三明市委、市政府的改革智慧。
3.“年薪制”背后的實質是端掉“鐵交椅”和“大鍋飯”。
有媒體稱，三明醫改最吸引大家眼球的是院長、醫生的“年薪制”。其實“年薪制”真正發揮作用的并不是院長和醫生的高薪，而是端掉了院長的“鐵交椅”和醫生的“大鍋飯”。三明市政府文件規定，全市22家縣級以上公立醫院的院長實行“年薪制”后，每年必須按照政府所制定的“5大類34項”考評體系進行考核，連續兩年不合格者將予以免職。
這就意味著長期以來只要不犯嚴重錯誤，不到年齡，院長這把交椅就得長期坐下去的局面在三明從此改變。如果被免職，不用說高額年薪沒有了，而且長期以來只上不下的院長面子也沒有了，這給院長所帶來的是前所未有的壓力。有壓力必然會有動力，這樣，長期以來公立醫院院長“干多干少、干好干壞一個樣”的局面將會徹底改變。政府對院長的管理來實的，那么院長對醫務人員的管理也不會來虛的：院長必然會對醫生的行為進行嚴格管理和實時監控，所以出現了中央電視臺采訪三明醫改時正好院長深入醫院各科室認真查閱原始資料的鏡頭；所以醫生上班的第一件事就是打開電腦，看看自己負責的病人的相關指標是否超標。由于有院長的真抓實干，加之有政府給予院長了對醫務人員的收入分配自主權，所以公立醫院的醫務人員“干多干少、干好干壞一個樣”的“大鍋飯”機制也會從根本上得到改變。
4.藥品“第二次議價”在中央“高壓反腐”大背景下顯現的是正能量。
一直以來，因行政主管部門堅持省級集中招標采購，而且不允許“第二次議價”，加之藥品實行15%加成率或零差率，所以藥商就會用“高定價、大回扣”公關，導致省級集中招標采購的藥價虛高。全國其它城市醫改是上級政府部門“要我改革”，因而如何改只能聽上級安排；而三明不同，是“我要改革”，必然會打破上級的條條框框，加之“三保合一”后有更強的執行力。
因而該市在省級藥品集中招標采購后，在該市再進行“第二議價”，再加之有中央“高壓反腐”態勢的政治背景，藥品“第二次議價”顯示更多的是正能量：“第二次議價”將“第一次招標采購”中的大量藥價水分給擠了出來。三明將此稱之為“第二次壓價”。比如有一種藥，第一次招標采購時210多元，經過“第二次壓價”，居然能降到7元多，僅為原來藥價的1/30。還比如，該市沙縣縣醫院僅醫療耗材通過“第二次壓價”，醫院一個月可以節約15萬元。2012年三明市一家醫藥配送企業的銷售額比上年下降了5000多萬元，下降了20%多。2012年三明市公立醫療機構僅藥品費用支出相對數節約1.93億元。三明的“第二次壓價”，為該市扭轉多年來公立醫院總藥品費年均增長20%的局面發揮了重要作用，也為三明醫改實現“三贏”作出了重要貢獻。
綜上所述，因是三明“我要改革”，所以市委、政府“動真格”。因“動真格”，通過砸“鐵交椅”和“大鍋飯”，改變了公立醫院長期以來“干多干少、干好干壞一個樣”的局面；同時通過藥品“第二次壓價”改變了藥品采購獨家壟斷局面。由此可知，三明醫改目前所取得的“三贏”明顯成效，依然是市場機制在發揮關鍵作用。而在建立這種市場機制中，市委、政府又發揮了關鍵作用。
福建三明的醫改有亮點，同樣有難點。筆者認為三明醫改的難點主要有以下六個方面：
1.三明如無現有強大的壓力和動力，市委、政府很難為醫改持續給力。
讓三明市“我要改革”的主要動力來源是因醫保基金大量超支給財政帶來風險，給市委、政府帶來的巨大壓力。可是，如果三明市經濟發展了，財力增強了，醫保基金超支不足以對三明財政構成威脅；如果三明市委、市政府領導，尤其是市醫改領導小組人事變動，新上任的領導覺得化解醫保基金超支對市財政的威脅，僅需實行醫保“總額預付”即可，無需大動干戈；如果全國其它地方經濟條件較好，醫保基金不會超支，或即便超支也不足以對當地財政構成威脅。
此時的三明市委和市政，以及全國其它市、縣的黨委和政府，還會像現在的三明市委、市政府一樣，對醫改“動真格”嗎？如果不想“動真格”，那么對公立醫院院長的年終考核就會像對公務員考核一樣，只是“走過場”。如果考核“走過場”，醫院應對考核的造假數據和資料就會隨之而來。如果考核“走過場”，那么現在三明的醫院院長嚴格監控醫生違規創收行為的認真工作態度將不復存在。如果考核“走過場”，所有院長無論工作好壞都年年連任，那么院長和醫生“干多干少、干好干壞一個樣”的局面就會重現。也許院長們會一方面拿著政府給的30萬高年薪，另一方面與醫院各科室合謀違規創收從中獲利。
總之，如果沒有優勝劣汰的市場競爭壓力，只有政府的行政行為，根本無法克服的官僚主義和衙門作風，很難保證公立醫院有持久的改革與創新動力。
2.“高薪”未必能讓公立醫院的院長和醫生長久“養廉”。
三明“年薪制”的實質，除了想端掉公立醫院的“鐵交椅”和“大鍋飯”外，還試圖用“高薪”來“養廉”。也就是想通過“高薪”讓公立醫院的院長和醫生只是“一心為公”和“全心全意為人民服務”，而不再為藥品回扣和紅包所動心。應當說，提高醫院管理人員和醫務人員的報酬是應該的，是非常必要的。不過“高薪”是否能“養廉”？這是一個一直在爭論的話題。“高薪”也許能讓一部分院長和醫生有一時的滿足感，但這種滿足感能持續多久，就很難說。因為人人都有私欲，如果私欲膨脹，并有合適條件，私欲就會演變成貪欲，貪腐也就隨之而來。
十八大后，中央加大了反腐力度，老虎、蒼蠅一起打，極大提高了貪腐的風險和成本，私欲得到了極大遏制。所以近年來，無論是醫療行業還是其它行業，風氣都正了許多。盡管中央反腐今后也會常態化，但客觀的說，像現在這樣的“高壓反腐”也會有階段性，如果這個階段過后，還會有人私欲膨脹。院長30萬年薪，醫生10-25萬年薪，說高又不高。如與清水衙門的政府官員和普通公務員年薪相比算高的，但與藥商的回扣相比又不算高，一年的藥品回扣收入遠遠高于本人工資收入的現象在公立醫院極其普遍；藥商一個“紅包”就是數萬，甚至更高。河北一個副處級官員可以利用手中公權貪腐過億，在被揪出的大小老虎中，貪腐數百萬甚至數千萬的比比皆是。按理說，這些人的生活和政治待遇都很不錯，為何不能“養廉”？所以公立醫院也不能指望“高薪”就能“養廉”，更不能指望能長久“養廉”。
3.砸了“鐵交椅”后的院長手中權力極其有限。
三明市政府在給了公立醫院院長重大責任（如5大類34項考核指標）的同時，并沒有給院長相應的權力，除了僅給了醫院職工收入分配權外，而在醫院管理層人事安排、職工人員編制管理等方面，院長并沒有自主權。
也許在市委、市政府“動真格”的頭幾年，醫院管理層不敢不聽院長的。如果時間長了，同樣由組織任命，但又是不同年薪來源（僅院長由財政撥款，而其他人均由醫院創收）的其他管理層人員（包括副院長和各科室負責人）未必能與院長在思想上和行動上保持高度一致。也許其他管理人員沒有院長的職位高，但其中可能有人比院長的“靠山”更硬，更有可能與其他管理層人員聯合起來，不聽院長的，甚至唱反調，依然像過去一樣，通過種種手段違規創收。如果是這樣，院長還能實現政府的“5大類34項”年終考核目標嗎？在這種情況下，院長只有兩種選擇：一是辭職；二是向其他管理人員屈服，為了醫院多創收，依然像過去一樣濫開藥、濫檢查、甚至濫手術等，并通過數據、資料造假，共同瞞騙政府，讓院長順利通過年終目標考核。應當說，大多數院長會作出第二種選擇。
4.“供需兼投”當地政府是否有持續財力。
三明市醫改后的公立醫院，藥品實行零差率，醫院無法從藥品中獲得收入；醫務性收入（包括手術、護理和床位等收費）支付醫院職工的工資；檢查收入用于醫院的業務活動經費開支。這樣，醫院的硬件建設（包括基本建設、購買大型醫療設施）及退休人員工資，還有城鄉基層醫療衛生機構的人員工資，按國家現有醫改政策這些都應由政府撥款。政府除了需要投資供方外，還要投資需方，比如，除了需要幫助城鄉居民和機關事業單位職工購買醫療保險，還要為貧困人群實行醫療救助，還有全體國民的公共衛生投入。
三明市是經濟欠發達城市，政府財力十分有限，這種供需兼投的“撒胡椒面”式投資方式，政府是否有持續財力讓人擔憂。從有關媒體報道中可以看出，三明公立醫院硬件建設籌資并不順利，有些大樓后續投資還會更多。2009-2012年，三明市因醫院基本建設和購置大型設備已欠債2億多，這些債務已經成為困擾政府的難題。如果醫院的硬件投入和院長們的年薪，政府沒有持續財力保障，那么三明的公立醫院還會像全國其它城市的公立醫院一樣，不得不想辦法從患者身上違規創收。
5.藥品“第二次壓價”也有可能演變成第二次“雁過拔毛”。
三明的藥品招標采購是在省里集中招標采購后，再通過本市“第二次壓價”擠出水分，從而降低醫院的醫療成本，減輕患者看病負擔，這是一件好事。但是我們也應清醒的認識到，藥品“第二次壓價”也會有副作用，除了因藥品多一個交易環節會多一次流通成本外，還有可能演變成第二次“雁過拔毛”。
因為在藥品采購環節，公立醫院與民營醫院不同，民營醫院是自己（老板）“點菜”由自己（老板）“埋單”；而公立醫院卻不同，是自己（即藥品采購組織者和相關人員）“點菜”由別人（即舉辦醫院的政府）“埋單”。因是別人“埋單”，那么無論是由市政府組織“第二次壓價”，還是由醫院“第二次壓價”，負責藥品采購的相關人員都有可能利用自己手中的公權尋租，所以藥企要想將藥品順利進入公立醫院，中間環節越多也許需要的“買路錢”越多。這樣，藥品“第二次壓價”就會演變成第二次“雁過拔毛。“雁過拔毛”所增加的成本最終依然是患者“埋單”。也許正是這個原因，讓藥品“第二次議價”一直有爭議。當然，在中央“高壓反腐”態勢下，藥品“第二次議價”的副作用暫時被抑制，而當中央“高壓反腐”態勢過后極有可能會死灰復燃。
6.藥品“零差率”有可能演變成過度檢查、過度手術和過度住院。
前面已介紹，三明市醫改后的公立醫院，藥品實行“零差率”，“醫務性”收入（包括手術、護理和床位等收費）支付醫院職工的工資；檢查收入用于醫院的業務活動經費開支。因藥品實行“零差率”后，加之中央“高壓反腐”，藥商用“高定價、大回扣”公關現象得到極大遏制，自然醫院過度用藥的積極性不高。但醫院要生存和發展，而政府補貼極其有限，因而醫院必然會設法創收。
為了保障和增加醫院的業務活動開支，醫院有可能會誘導患者做可做可不做，甚至完全沒有必要的檢查，從中獲得更多的檢查費；為了保障和增加醫務人員工資收入，醫院還有可能誘導患者做可做可不做，甚至完全沒有必要做的手術，從中獲得更多的手術費；并誘導患者選擇可住可不住的，甚至完全沒有必要住的住院治療，從中獲得更多的床位費和護理費。如果政府對院長年終考核走過場；如果院長在醫院沒有管理層的人事安排權，其他管理人員不賣院長的賬，那么公立醫院的上述過度服務行為，甚至造假騙保行為在所難免。
從上可知，三明醫改模式今后能否繼續保持“三贏”效果，還有許多不確定因素；如果要推廣到全國，不確定因素還會更多，因而該模式還需要揚長避短，需要在實踐中進一步改進和完善。
那么，進一步改進和完善三明醫改模式的著力點在哪？
從對三明醫改的亮點與難點分析結果可以看出，之所以三明醫改目前能取得“三贏”成效，正是因為市場機制在發揮關鍵作用；而之所以三明醫改還存在許多風險，正是因為市場機制還不完善，所以有不少人將三明醫改模式看作是全國醫改“行政化”的成功典型，這完全是一種誤解。因此，三明醫改模式今后改進和完善的著力點，應當是毫不動搖的落實中央十八屆三中全會精神，切實樹立“使市場在資源配置中起決定性作用”的觀念。具體措施是：
第一，真正建立健全現代醫院管理制度，在給公立醫院院長責任的同時應給院長相應的權力，同時建立職業經理人制度和醫生自由執業制度，營造公平、公正的醫療市場競爭環境。
第二，改變政府“撒胡椒面”式的醫改投資方式，通過推行政府購買醫療衛生服務方式，把政府有限的財力集中用在“刀刃上”，以此化解政府的財政壓力，提高政府的醫改投資效率。
第三，建立全國統一（而非全省統一）的健康保險（包括城鄉醫保和預防保健）基金管理體制，早日扭轉各自為政、政出多門、互相扯皮的現狀。
第四，整合現有城鄉醫療衛生資源，借鑒美國凱撒醫療集團“醫療+保險+按人頭付費”的經驗，建立非壟斷、多功能（如醫養結合）、去行政化的緊密型、綜合性醫聯體（即醫療集團），實現大醫院與基層醫療衛生機構資源真正共享，利用機制（而非行政強制手段）實行病人分級診療，并有效遏制過度醫療和造假騙保現象。
第五，充分利用社會資本，建立具有競爭實力的大型非公立（包括民營和混合所有制）醫院，尤其是醫療集團，打破公立醫院壟斷局面，通過競爭提高整體醫療衛生服務效率。
第六，積極貫徹落實國務院《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》，鼓勵和支持醫療機構充分利用現代信息技術提高醫療服務效率和水平；同時在打破基本醫保獨家壟斷局面的基礎上，鼓勵和支持互聯網和保險巨頭，利用移動醫療技術公平參與醫療和醫保經辦競爭。
如果三明醫改模式能按中央十八屆三中全會精神，在現有基礎上作進一步改進和完善，該模式必將走得更好、更遠，完全有可能會成為名符其實的全國公立醫院改革樣板；否則也會像其它醫改模式一樣曇花一現。
（本文作者系中國經濟體制改革研究會公共政策研究部高級研究員、國務院“兩江”醫改試點期間九江市醫改辦負責人）