就在政府擬研究退休人員繳納醫保費用的消息公布后不久，醫療保險基金的收支矛盾再次進入公眾的視野。

　　此次，相關部門將著力于研究如何控制醫療費用的不合理增長，即遏制“過度醫療”環節中巨額醫保費用的流失。此舉被受訪人士解讀為與“開源”并舉的“節流”。

　　《第一財經日報》在杭州、金華、岳陽等地調查時發現，囿于目前政府在采購法律法規上的限制，“節流”市場的發展也面臨政府如何購買服務和第三方機構如何盈利的發展瓶頸。

　　基金缺口或將提前

　　從1998年至今，中國用不到20年的時間完成了世界上最大的醫療保險計劃，基本上實現了13億人醫療保險制度的全覆蓋。

　　在最近幾年，由于人口老齡化和醫療費用的快速上漲，醫療保險基金面臨著日益嚴峻的收支形勢。國際上有研究證明，老齡化并不直接導致增加醫療費用，只是增加了護理費用。在中國卻有所不同：老年慢性病住院率提升和藥費占比過高，是醫療總費用增加和醫保支出增加的主要原因之一。

　　清華大學醫療服務治理研究中心最新的一項測算顯示，中國的衛生醫療總費用增長在進入老齡社會之后快速增長，具有指數式增長的趨勢。如果不加以控制，中國醫療衛生總費用將由目前的3萬億增長到2040年的273萬億，這將對財政、醫療保險基金和個人帶來不可承受的負擔。

　　清華大學的該項預測稱，基本醫療保險基金缺口將出現在2024年，倘若加入人口老齡化、一次性躉交等因素，醫保基金收支缺口將在近期出現。

　　現實情況是醫保基金面臨著“開源無望”的局面。受訪專家認為，即使征收退休人員的醫保費，每年不過幾百億的收入對醫保基金來說也是杯水車薪。政府能做的和正在做的只能是通過控制醫療費用的不合理增長(即控費)來實現節流。

　　清華大學醫療服務治理研究中心主任楊燕綏說，向退休人員征收醫保費只是實現醫保基金收支平衡的次優選擇，最優選擇應該是通過建立醫療服務綜合治理機制，合理控制醫療費用增長率。

　　楊燕綏說，控費并不是要降低醫療費用，而是要基于健康大數據建立與人均GDP相掛鉤的人均醫療費用增長率指標，從不合理的醫療費用中擠出水分。

　　那么，不合理的醫療費用又會發生在哪里呢?

　　過度醫療引發最大缺口

　　記者在湖南省岳陽市調查時發現，人口老齡化已經成為醫保籌資增幅難以滿足醫療費用快速增長需求的重要原因。

　　人社部發布的《中國社會保險發展年度報告2014》顯示，城鎮職工基本醫療保險制度的職工退休比為2.90，比上年下降0.05個百分點，比2009年下降0.07個百分點。全國有24個省份職工退休比均低于全國水平。

　　職工退休比是指在職職工人數與退休人數的比例。根據現有的醫保政策，退休人員不繳費，而退休人員的人均醫療消費大大高于在職職工，職工退休比下降則意味著基金收入減少、支出增加。

　　岳陽市市本級的職工退休比為1.73，該數字遠低于全國的平均水平，醫保基金的支付壓力越來越大。

　　岳陽市社保局的數據顯示，2015年1到8月份，退休人員住院為2.26萬次，占住院總人數的61.9%，占基金支付總額的69.6%。

　　該市人社局一位官員表示，老齡化和醫療費用上漲是兩個重要原因。岳陽市的住院率高達24%，大型檢查設備、新型醫用耗材大量投入使用，推高了醫療住院費用。個別定點醫院采取掛床等不法手段騙取醫保基金。

　　去年11月，衛計委、發改委、財政部，人社部、中醫藥局五部委聯合發布《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》(下稱《意見》)。該《意見》稱，當前醫療費用不合理增長突出表現在部分城市公立醫院醫療費用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫用設備檢查治療和醫用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫等導致的醫療服務總量增加較快等。

　　另一方面，人社部醫保司司長陳金甫上個月在清華大學的一次發言中表示，醫保費用增長的趨勢，很難在短時期內改變。由此判斷3到5年乃至10年的時間范圍內，中國的醫療保險支出將進入一個風險期。

　　公開資料顯示，2013年全國已有225個統籌地區的職工醫保資金出現收不抵支，占全國統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累計結余全部花完;在居民醫保方面，全國有108個統籌地區出現收不抵支。

　　衛計委的年度統計公布顯示，2014年全國衛生總費用預計達35378.9億元，其中：政府衛生支出10590.7億元(占29.9%)，社會衛生支出13042.9億元(占36.9%)，個人衛生支出11745.3億元(占33.2%)。人均衛生總費用2586.5元，衛生總費用占GDP5.56%。

　　楊燕綏表示，2014年城鎮職工醫保統籌基金累計結余為5537億元，看起來呈現逐年遞增態勢，實際上是假象。如果減去一次性躉交資金約2000億元(包括財政對關停并轉企業的一次性補貼、個人補交預交等資金)，剩余部分僅夠支付5個多月，還達不到人社部規定的至少備付6個月的要求。

　　現行醫保由三個系統組成。城鎮居民基本醫保與新農合，理論上正在整合成城鄉居民基本醫保。這是自愿參保的，有政府補貼。最核心的系統是城鎮職工基本醫保，強制參保，個人費率2%，進入個人賬戶;單位費率6%左右，大部分進入社會統籌。

　　近年來，職工醫保和居民醫保都出現支出增幅大于收入增幅的狀況，2014年職工醫保支出增幅比收入增幅高1.1個百分點，居民醫保支出增幅高出收入增幅9.0個百分點。如果這種狀況一直持續下去，醫保基金累計結余將被很快耗盡。

　　如何確認“待控制部分”

　　雖然《意見》表示，要將控制公立醫院醫療費用不合理增長作為深化醫改的重要目標和任務，但只要醫療費用繼續增長，醫保基金支出就降不下來。

　　清華大學醫院管理研究院教授錢慶文稱其為“鋸箭法則”，也就是病人中箭受傷，外科先鋸斷，然后內科再治療。體現在醫保基金上，就是根據“總額預付”方式，即到年末醫保基金用完之后，醫院就不愿意再接受病人。

　　醫療保險基金的基本原則便是支付額不能超過征收額。總額預付就是為了保證醫保基金收支平衡而產生的支付方式。

　　對于醫保管理部門來說，行政化控費能起到立竿見影的效果，比如縮小政策支付范圍、降低報銷標準等等，這些手段一實行，當年的醫保基金馬上就會有結余。

　　然而，一旦醫保基金結余的背后是個人付費比例的提高，不僅與醫療保障的初衷相悖，也會加重醫患之間的矛盾。

　　社會保險實現全覆蓋的目標之后，醫療費用支出比的理想狀況應該是：社會保險支出占50%，主要用于補償醫務人員;財政支出占30%，主要用于公立醫院建設;個人支出占到20%，主要用于購置藥品和處置性費用。

　　但中國個人醫療費用支出已經遠高于發達國家的水平，經合組織成員國的個人付費比例平均為10%，而中國比例占到了33.2%。一旦再次提高，看病貴的矛盾更加突出。

　　那么，如何才能實現醫療費用增長與經濟社會發展水平相協調?

　　楊燕綏認為，控費并不是要降低醫療費用的支出。清華大學發布的《中國老齡社會醫療保障發展指數報告》，將人均醫療費用合理增長率作為醫療服務治理的核心指標。報告提出，人均醫療費用增長率應為人均GDP增長率的1.16倍，高出的部分即為控費降費空間。

　　“一些中西部地區的三甲醫院收費和北京看齊，它的人均醫療費用增長率就要比人均GDP增長率高10到20個點，當地的醫保基金很難付得起這些錢。”楊燕綏建議，將人均醫療費用增長率納入當地政府的考核，以抑制醫療費用的不合理增長。

　　醫保監控系統成最佳工具

　　《中國社會保險發展年度報告2014》也顯示，2014年，職工基本醫療保險人均費用為7083億元，比上年增長15.2%，比2009年增加4218億元，增幅達147%。

　　住院醫療費用中，藥品費、檢查治療費、服務設施費和其他費用分別為1902億元、1832億元、427億元和159億元，占到住院費用分別為44%、42.4%、9.9%和3.7%。這表明住院醫療費用中有86%是用來吃藥和檢查。

　　醫保部門有什么樣的方法來鑒定哪些是合理的增長，哪些是不合理的增長?醫保智能監控系統由此將納入視線。

　　人社部辦公廳去年印發了《關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控經辦規程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫療保險醫療服務智能監控工作，2015年內爭取實現覆蓋50%的地區。該系統有望解決“醫療保險管理機構能力不足”的現實問題。

　　本報記者發現，借助第三方公司提供的專業系統可以大大提高醫保單據審核的效率，而該系統對醫療行為的監管作用也讓部分地區看好。

　　陳金甫說，智能審核的意義在于通過信息系統進入醫生工作室，進一步延伸到健康檔案。簡而言之，醫保實際上是使用智審工具給醫院和醫生“看病”，引入智能審核系統，建立專家庫、規則庫，實際上就是醫保的“尺子”。

　　楊燕綏所帶領的課題組在全國選取了12個市進行了醫療保險績效的評價，她將這12個市分為四類，一是杭州、金華等城市進入了綜合治理階段，二是四川部分地區進入了智能審核與控費階段，三是部分地區依然依賴行政控費，四是少數地區控費不力且基金虧損。

　　楊燕綏認為，其中的杭州、金華等城市走在全國的前列。

　　2014年2月，金華市人社局與海虹控股下屬的中公網簽訂了醫保智能審核平臺建設的協議，對每個月定點醫療機構發生的費用進行逐單事后審核。當年12月，又加入了診間審核和醫療質量評價輔助分析等模塊，這兩個模塊被列入了2015年浙江省“深化醫保監管年”工作試點。

　　浙江省金華市社會保險事業管理局副局長邵寧軍雖然認為，控費當然不是簡單靠智能審核系統就能解決的，但他看好智能審核和質量評價體系。“這提高了醫保部門說話的科學性和權威性。”他說。

　　金華市的診間審核實現了對醫生醫療行為的“實時提醒，馬上反饋”。比如，一位病人連續兩天到不同的醫院看病，大夫開相同的藥品時，系統就會提示超過規定用量，這既減少了病人的費用，又減少了醫保基金的支出。更重要的是，將有效減少“騙保”行為。

　　金華市中醫院醫保辦主任周秀女對記者表示，智能審核系統剛一上線，醫院的問題單據有五六千條，但到去年9月份只有134條，涉及的違規金額只有2000多元。周秀女說，隨著醫保基金成為醫院收入的主要來源，醫保辦在醫院的地位也由原來的一張辦公桌變成了一級職能科室，醫院購入高價耗材和高價藥品時都會征求醫保辦的意見。

　　醫保監管的金華模式最終目的是在擠掉醫療服務價格水分的同時，還要保障醫療服務的質量。

　　金華市已決定在引入國內第三方醫保基金專業管理機構的同時，建設一個以醫療機構與合理醫療行為評價為核心的專業第三方評審數據中心。

　　邵寧軍說，金華所探索的是在總額預付的前提下，找到醫院和醫保管理機構都能接受的控費辦法，以實現包括患者在內的三方共贏。

　　第三方機構難以盈利?

　　就控費的具體辦法而言，根本手段是要推進醫保支付方式的改革。

　　同時，醫保的智能審核也被提到了前所未有的高度——人社部要求到2016年所有的統籌地區都必須上線智能審核系統，以遏制醫保基金的濫用和浪費。

　　人社部要求，2015和2016兩年內實現醫保智能監控系統的全覆蓋，這使得2015年成為醫保智能監控系統落地元年。

　　前文提及的五部委去年11月出臺的《意見》，又為醫保智能監控加了一把火。《意見》提出，到2017年底，公立醫院醫療費用控制監測和考核機制逐步建立健全。

　　市場機構認為，為減少不合理醫療醫藥費用支出，政策需要大力推動醫保控費，醫保控費將加速普及，潛在市場規模達千億級別。

　　上市公司中，海虹控股已與180多個地級市醫保局簽訂協議，進行醫保控費審核;衛寧健康積極布局醫保控費業務，已與山西醫保中心等地合作。

　　去年，萬達信息東軟集團中國平安等也紛紛搶占市場，與多家省市簽訂協議升級醫保管理系統。

　　海虹控股下屬的中公網2015年9月和10月分別與湛江和岳陽簽訂了第三方服務委托協議，對兩市的基本基金進行審核、支付、評價以及參保人服務。

　　《第一財經日報》在杭州、金華、岳陽等地調查時發現，政府的迫切需要激發了潛在商機，醫保經辦機構紛紛引入專業的第三方公司，聯合共建智能監控平臺，在不動用醫保基金一分錢的條件下，對于建立合理控費機制和抑制道德風險產生良好的效果。

　　但是，囿于相關政府采購法律法規的限制，地方財政所能支付的費用不足以彌補第三方公司的成本，這塊市場的發展也遇到政府如何購買服務和第三方機構盈利模式的瓶頸。

　　海虹控股副總裁上官永強告訴記者，建立第三方支付評審中心是海虹互聯網醫療的重要布局，在代表支付方的基礎上，海虹利用“互聯網+”在減少醫保基金跑冒滴漏的過程中，還可以通過資源整合切實給參保人帶來實惠。

　　長江證券一份研報稱，海虹PBM(醫療福利管理)的合理盈利點包括：一是醫保控費審核“小助手”的服務費——根據醫保基金規模的不同，收取地級市統籌單位50萬~300萬的年服務費。

　　二是在湛江模式中，醫保基金全權管理“管家”的服務費，保守預計理應獲得千萬量級的年服務費等等，研報預計PBM業務市場空間測算超過12.3億元的年服務費收入。

　　然而，第三方醫保智能監控機構所面臨的現實，遠沒有研報所描繪的那么美好。

　　上官永強表示，由于受到政府采購法規政策的影響，醫保審核和第三方支付評審的服務費都無法納入政府預算，政府只能以軟件建設費用的名義一次性支付少量的數額，這使得企業在這一業務上難以盈利。

　　上官永強建議，將第三方機構管理服務費納入日常財政預算，對公共服務外包進行合理付費。同時，針對多元化社會保障體系的發展趨勢，政府相關部門應該研究多元化的支付方式和指標體系，以滿足第三方社會組織在為商業保險機構等提供專業化管理服務的同時，使其能夠獲得合理的業務收入。