——再問荊州“奪命電梯”!

　　解說：

　　設計、生產、安裝、維護、使用，湖北荊州扶梯事故首份調查報告出爐。

　　特檢院專家：

　　(廠家)提供的圖紙是22毫米，現在我們現場測一下，這個地方只有20毫米。

　　解說：

　　蓋板是否存在缺陷?維保是否到過現場?5分鍾為什么沒有采取措施?一部扶梯暴露無數致命缺陷!

　　《新聞1+1》今日再問荊州“奪命電梯”!

　　演播室主持人董倩：

　　晚上好，歡迎收看正在直播的《新聞1+1》。

　　今天上午湖北荊州商場扶梯事故的調查報告已經出爐，到底是什么原因導致那場慘劇的發生?自動扶梯的質量到底存不存在著問題?我們先去看一下今天出爐的那份報告。

　　解說：

　　《申龍電梯和安良百貨公司應對事故負主要責任》，這是今天《中國質量報》頭版對荊州電梯事故的報道標題。其中提到：“記者7月28日21時獲悉，湖北荊州市安良百貨集團有限公司電梯致人死亡事故原因調查報告正式形成。”

　　湖北荊州的這份調查報告，距離事發僅僅兩天多時間，對於公眾關心的種種疑問，該報告是否能夠逐一解答?

　　事故技術調查組專家河北省特種設備事故調查處理中心工程師徐義：

　　主要是通過現場對尺寸的測量，然後一些模擬試驗，然後對整個結構的分析，然後還有一些專家坐在一起，整個的一些研討，還有一些跟相關單位、制造單位還有安裝維保單位，涉及到的使用單位，檢驗機構都是進行了一些溝通。

　　解說：

　　在這份《湖北安良“7.26”電梯安全生產一般事故技術調查報告》中，對於事故產生的原因，共分為四個部分。直接原因是：前沿板與蓋板1之間連接出現松動，導致事故發生。

　　徐義：

　　這塊板的固定方式，主要是靠它搭在這個前沿板的這個上面，你看到沒有?然後這都有一些裝配的尺寸。

　　記者：

　　這兩塊板它中間沒有什么螺絲的固定。

　　徐義：

　　它沒有卡槽，沒有螺栓的一些固定的方式。

　　記者：

　　固定方式就是這樣互相搭著是嗎?

　　徐義：

　　對，他就是靠搭在這個上面來承受力。

　　解說：

　　而間接原因是：湖北安良百貨集團有限公司商場工作人員發現故障後，應急處置措施不當。監控視頻顯示，商場員工從第一次發現電梯踏板異常，到事故發生，有五分鍾的時間。這是足夠可以避免事故發生的五分鍾，但現場人員卻沒有采取相關措施。

　　記者：

　　因為好多人都說，當時為什么沒去按急停按鈕。

　　河北省荊州市安良百貨工作人員：

　　當時我不知道，其他兩個同事估計也不知道。

　　記者：

　　就不知道急停按鈕是什么是嗎?

　　河北省荊州市安良百貨工作人員：

　　對。

　　解說：

　　今年，荊州市曾經進行過一場督查電梯大會站工作，但是，這部電梯它的安全隱患也顯然沒有在這場督查大會戰中被及時發現。

　　事故技術調查組專家湖北省特種設備事故調查處理中心工程師熊亮：

　　產品質量占了三成，然後安裝和售後服務七成左右。

　　解說：

　　此外，這份技術調查報告中給出的事故主要原因是：申龍電梯股份有限公司該類型產品涉及的蓋板結構設計不合理、涉及事故的3塊蓋板尺寸與圖紙不符、出廠產品零部件質量把關不嚴，導致產品安裝成型後三蓋板間水平活動范圍過大。

　　從設計、生產、到安裝，再到質量檢驗，一部電梯在供給大眾使用之前，應當經曆了一系列的環節。

　　徐義：

　　我們檢驗機構都是按照我們檢規裏面的檢驗項目一條條來進行，那么目前根據我們掌握的情況，這是對中間這塊蓋板目前還沒有一些特殊的要求。檢驗只對當時的狀態負責，那么當時肯定檢驗的時候這個肯定是完好的。

　　解說：

　　而負責安裝、維修保養的湖北德富機電設備有限公司，在此次責任認定中，也負有次要責任。根據該公司的維保記錄顯示，事發前四天，維保人員曾進行了維保作業，但是這份記錄中卻並未填寫電梯基本情況和技術參數，有5次記錄未經安良百貨公司人員簽字確認。那么，維修保養人員，是否真的到過現場進行作業?

　　主持人：

　　你看又是每一個環節都出現了問題，每一個環節都是哪些方面?生產方、管理方、維保方，每一方都有問題，那么，目前來看，生產方和管理方負的是主要責任，先看生產方，生產方一個是設計是有缺陷的，另外一個出廠的產品，它在質量方面把關不嚴。

　　那管理方的責任是什么呢?明知道這個電梯已經出了問題的情況下，沒有急停，而是讓它繼續運行，另外對於員工的，對於電梯一旦出現問題，如何處置沒有培訓。

　　那么，還有維保方的自己是質量體系運行不夠規范，維保記錄填寫不全，那么這是事故的次要原因。說到這個設計的問題，也就是說到了生產方要擔的主要的責任，什么叫設計問題?接下去我們請教一位專家，全國電梯標准化技術委員會的委員，黃文和。黃先生，您先給我們解釋一下，這個設計這個環節出現了問題，設計問題是意味著什么?是不是從根本上就有問題?

　　全國電梯標准化技術委員會委員黃文和：

　　關於設計問題，就是我們一個產品，如果從他的公司直到交互使用，他有一個設計過程，這個設計過程有一個理念，像我們交互公眾使用的一定要是保證安全的一個理念，所以如果你的設計產品不能保證安全的話，那它的設計是有問題的。

　　主持人：

　　這是關於設計，那么我們再看，在調查報告中寫到，有幾個細節。就是說這個蓋板的結構設計不合理，容易導致松動，安全措施、防護措施考慮不足。在一個涉及事故的三塊蓋尺寸，和圖紙不符，再有一個是對於生產廠家對產品零部件的質量把關不嚴，導致產品安裝成型後三個蓋板間水平活動范圍過大。

　　當這三條列出來之後，是不是就能得出這樣的結論，這是一個不合格的產品?

　　黃文和：

　　因為我也沒看到現場，我是看了報告，跟大家一樣看了報告初步分析的意見，我認為他的分析思路，從結構從他的制造，以及從他的使用、安裝維保這個思路去分析，我認為是很正確的，關鍵是這些問題是不是有實物來驗證，他的設計就是這么小的，他的結構就是這么樣的，那么還要現場的專家，以及技術組再最後做認定。因為現在從分析的思路，和他提出的問題，確實是分析這起事故的一個主要思路。

　　主持人：

　　好，謝謝黃先生，那剛才根據黃先生的分析，應該說這個目前我們看到的調查報告，應該說還是一個初步的結論，裏面還涉及到大量的有關技術的細節，這需要進一步的這種分析和論證。那么，人們想知道，一個自動扶梯，從設計開始，一直到投產使用，它中間要經過什么樣的環節?那么為什么像這次出事的這個自動扶梯，如果它是有很多地方都出現問題的情況下，為什么它還能夠投入使用?而且一用就是將近一年的時間。我們繼續關注。

　　解說：

　　位於扶梯頂部、如此重要的踏板，怎么可以一腳踏空?這難道不是電梯設計、生產、安裝、維護的重點嗎?湖北荊州扶梯事故，公眾的疑問始終聚焦在這一點上。

　　記者李娟：

　　這個前沿板的下面我們看到就是樓梯，而中間踏空的這個中蓋板下面恰恰就是轉向的部分，而這個維修的蓋子它底下其實是個操作空間。這個平台大概深度有1米左右，也就是日常維護的時候，操作人員只會把最後一塊檢修板打開，在這個操作平台上對電梯進行維護，而當天出事的時候遇難者恰恰是不幸的被卷入了中間第二塊踏板的下面，隔板和樓梯之間狹窄的部分，不幸遇難了。

　　解說：

　　在這份由湖北省特種設備安全檢驗檢測研究院專家、和荊州市質監局有關人員組成的事故技術調查組做出的技術調查報告中稱：

　　“該類型產品涉及的蓋板結構設計不合理，容易導致松動和翹起，安全防護措施考慮不足。”

　　另外，荊州的調查報告中還顯示，電梯的3塊蓋板尺寸，也與圖紙不符。

　　徐義：

　　我們初步長掌握了一些情況，就是這個廠家它發過來的三塊蓋板的尺寸，跟他給我們提供的圖紙是不一致的，比如說給您舉個例子，就是這個搭的這個區域，它提供的圖紙是22個毫米，那么現在我們現場測一下，這個地方只有20毫米。

　　記者：

　　比設計圖紙短，這個槽短一些。短的話會有什么後果?

　　徐義：

　　導致搭在上面的長度就不夠了。

　　記者：

　　這樣會造成什么後果?

　　徐義：

　　那么這個板就不斷地往前活動了，最後導致它搭的尺寸可能就會越來越少，最後就會產生脫離。

　　解說：

　　然而，今天，這一個結論並沒有得到電梯制造商，也是報告中認定的主要責任方申龍電梯有限公司的認可。今天下午，申龍電梯在公司總部所在地蘇州，召開了新聞發布會。

　　記者：

　　你們自己的設計的尺寸，是按照原來的設計圖紙尺寸來的嗎?

　　申龍電梯股份有限公司總工程師張建忠：

　　是的，我們是按照我們的圖紙進行生產制造。

　　解說：

　　作為電梯生產制造商，申龍電梯負責人還在昨天的首次回應中，表達了企業的無辜。

　　蘇州申龍電梯股份有限公司總經理袁強：

　　是商場和安裝公司直接簽訂的安裝合同

　　記者：

　　就是當時他們只是購買了電梯。

　　袁強：

　　對。

　　記者：

　　其它的都是他們自己找的?

　　袁強：

　　是這樣的。

　　記者：

　　包括維保的單位呢?是由你們指定，我們在當地指定哪幾家信得過的企業還是說由當地商場自己去找?

　　袁強：

　　維保也是商場和維保單位直接簽約的

　　記者：

　　這個你們就不管了?

　　袁強：

　　這個維保只要當地具有維保資質的公司都可以承攬這樣的業務。

　　解說：

　　在申龍電梯方面看來，這部使用僅一年左右的電梯，自從出廠後就進入了安裝維護的流程，並非自己所能掌控。但是，從荊州的調查報告看，申龍公司恐怕無法逃避自己的責任。

　　張建忠：

　　本款扶梯在我們已經做過統計，現在到目前為止，到事故發生之前，我們已經有4648台同款型號的電梯，對此類事故我們還是第一次發生類似的這種事故。

　　主持人：

　　一部自動扶梯，它從設計到出廠，再到最後的安裝使用，中間要經過的環節，我們要通過一張圖就可以看得很清楚，設計環節之後，就是要做出第一台樣機，在這個過程中，第三方介入了，就是有一個檢測，檢測的往往都是這台電梯非常重要和核心的一些數據還有一些標准，接下去就是批量制造的環節。那么批量制造之後，到了用戶手裏就要進行安裝，這個時候同樣要有第三方一個專業的安裝公司進行完安裝之後，還要進行檢測，最後才是一個使用。而在使用的過程中，為了確保電梯的安全，這個日常的維保分成幾個，一種就是每15天電梯要有一個自檢，每一年大家都知道電梯有一個年檢，還有每一個季度，每半年，企業之間的這種互檢。

　　之所以這樣的檢查這么頻繁，就是希望能夠確保電梯的安全。那么為什么這台電梯會出現問題?接下去我們就連線黃先生。黃先生剛才我們說到了設計問題，因為我們都是外行，所以我們想請教您，就是這個設計問題，是不是只有發生了問題，出了事故之後，才能夠被發現?

　　黃文和：

　　也不是全部這樣，其實我們一個產品出來不斷的改進，有用戶和市場的需求，如果從安全角度來說，我們更多的是考慮乘用人的安全，它的產品可能在初期的時候它有一個型號，它考慮到今後為了更安全它可能有第二個、第三個型號出來。但是有一點是肯定的，當發生事故出現了問題，我們如果防護不周，一定是他下一次產品改進的一個起點。

　　主持人：

　　黃先生您看，剛才我們說到了整個電梯，從設計到使用的流程，那如果有設計問題的話，因為這裏面牽涉到兩處都有一個第三方的介入，如果設計問題有的話，那兩次第三方是不是應該把它給發現出來，檢測出來?

　　黃文和：

　　是這樣，對於剛才您說的從設計樣機到我們去進第三方檢驗的時候，它只是對他的一個設計的安全性及也就是他主要部件的保證，是不是滿足我們標准的要求，這一塊它肯定要做出明確的認定。至於他有些是企業在設計過程當中應當保證的部分，比如說他有些材料的使用，包括他有些連接的尺寸，他應該是滿足乘客安全性的一些要求，他自己在設定，有些是不在第三方認定的過程當中。

　　主持人：

　　但是有一個問題我沒大搞懂，既然說是設計問題，所有的廠家都會從安全的角度去考慮，那這一次出事這個廠家的這部電梯，它的設計問題又是什么樣的設計問題呢?

　　黃文和：

　　調查組的最後結論，還是不是很清楚，但是不管他采用哪一種形式來放這個蓋板，它的前提，它的任何移動是不能造成現在的這種現象的，出現這種現象的話，那應該從他的設計，從他的制造，以及他的日常維護保養，包括使用過程當中發現隱患，繼續讓它使用，這些都是一個不合格的行為。

　　主持人：

　　這些我明白了，黃先生還有一個問題，當我們再回頭看這個流程的時候，我們會發現有這么一個環節。您看，首台樣機，根據我們的經驗，基本上我覺得所有的企業都會在這個樣機上把所有的工夫都下足，一定會做的精益求精，因為讓大家知道這是一部合格的，一部可以投產的產品。但是問題在這，我接下去的廠家進行的批量制造，能不能保證每一台都是樣機這樣的標准?因為我們所有買過房的人都知道，去看房的時候，樣板間都是非常好的，但是業主在收房的時候，恐怕接到自己的買到的房子和樣板間之間都是存在差距的，那么在電梯批量制造和首台制造，會不會也存在同樣的問題?

　　黃文和：

　　這些問題現實上是存在的，但是這個問題是什么?就是它有的差異性不能影響安全，還有就是企業一定有一個完整的、穩定的質量保證體系，向社會提供源源不斷的合格產品。那么在這個環節當中，就像您剛才介紹的，在這個環節當中，第三方介入的恰恰又是他可能會偷工減料，或者說可能會影響安全的一些檢測裝置沒有裝，或者是不可靠，第三方去介入了，但是第三方不能夠代替他企業的自檢，和他最終的產品質量，因為他不能夠去保證他去制造。

　　主持人：

　　黃先生如果剛才我說的那個問題出現了的話，您也剛才說了是存在的，這種標准的不完全吻合，誰來介入?誰來發現?

　　黃文和：

　　這個問題在市場和使用，用戶當中發現的話，我看我們管理部門已經介入了，為什么?我們去年質檢總局他公布了一個對在用電梯的抽查的一個情況報告，其實也就是根據重複或者使用狀況的一些事故，發現了一些重大風險，他會主動介入，這也是對所有的制造廠是一個懲戒。

　　主持人：

　　好，謝謝黃先生。對於荊州的商場扶梯這樣的一個事件，應該說所有的人都再關注，一定要把他這個問題的核心查清楚，因為他關系到事後這樣的類似的事故，是不是能夠避免。我們繼續關注。

　　解說：

　　在我們查閱一系列自動扶梯事故發現，和此次荊州的事故類似，自動扶梯設計生產方面存在的問題，似乎不少。

　　2011年7月5日，北京地鐵四號線發生電梯逆行事故，一部近40米長的上行扶梯突然發生倒轉，30多名乘客全部向後摔倒。此次事故，造成位於扶梯最下端的一名13歲男孩死亡，3人重傷，24人輕傷。

　　兩天後，北京市質監局在新聞發布會上表示，出事扶梯品牌為奧的斯，同日，國家質檢總局發出緊急通知，全國立即停止使用奧的斯513MPE型號自動扶梯

　　北京市質量技術監督局副局長張巨明：

　　目前，可以初步判定，奧的斯此型號電梯存在設計制造缺陷，同時維護保養不到位，對此次事故負有不可推卸的責任。

　　解說：

　　同年11月25日，一份更詳細的調查結果公布。報告寫到：此次事故扶梯設計變更後存在設計缺陷;螺栓長度和螺栓附著面加工不符合設計要求，制造存在缺陷;主機固定螺栓松動、安全保護裝置調整不正確，日常維護保養不符合要求。最終導致事故發生。

　　而扶梯制造單位廣州奧的斯電梯有限公司，也被北京市技術監督局處以20萬元罰款。此次事故後，該公司對外宣稱將給予整改，但是三年後，該公司的產品又發生了極其相似的事故。

　　(2014年4月2日新聞)

　　今天早晨8點20分左右，上海地鐵2號線、7號線靜安寺站換乘通道內一部上行自動扶梯突然倒行，導致扶梯上的乘客摔倒跌落，13名乘客不同程度的受傷，其中1人留院觀察……

　　解說：

　　2014年6月26日，上海市質監局在例行發布會上透露，發生事故自動扶梯的型號為MPE，出廠日期為2009年9月。會上同時公布了事故調查結果。

　　(往期新聞《看東方》)

　　本次事故的主要原因是自動扶梯制造單位廣州奧的斯電梯公司對自動扶梯驅動鏈條的產品質量控制不嚴格……在使用中產生疲勞斷裂。

　　解說：

　　設計缺陷，生產質量，維護水平，相似的事故，在四年前的北京，在一年前的上海，在今年的荊州，相繼發生。作為全球電梯總數第一的國家，我們的電梯安全，是否存在挑戰?根據國家質檢總局昨天公布的數據顯示，今年上半年，全國共發現11萬餘台電梯存在安全隱患。

　　主持人：

　　為什么同一家企業類似的事故會不斷的發生?那么這樣的問題是因為我們的標准是更新的不夠快?不夠嚴?還是說企業明知道有這個標准就是不執行，接下去我們繼續請教黃先生。那這一次出事的是蓋板，對於蓋板這個問題，我們國家相關的安全技術標准，有沒有相關的標准規定?

　　黃文和：

　　其實在我們電梯的設計制造和安裝標准當中，雖然我們沒有好像很明確的看到蓋板兩側，但是他對結構間的要求是很明確的，不得小於每平方米500牛的長度要求，它是有要求的。

　　主持人：

　　有人會說，那是不是因為我們現在的現有的標准它不夠細，雖然說在2011年7月的時候，出台了一個新的國標，那涉及到這個蓋板問題，比如說記者在調查的時候發現，明明是22毫米，但是它實際上只有20毫米，那是不是這個規定要細到，比如說我就要是到毫米，這樣才好?您覺得呢?

　　黃文和：

　　不是這樣，因為我們蓋板，現在我們看到的有兩塊蓋板再加一個前沿板，三塊組成。有一些企業可能是兩塊組成，這個結果是由生產企業來確定的，至於尺寸是怎么，如果企業一定確定是22毫米，如果相差2毫米是不是致命的，他要做一個說法，而不是說你規定要0.1毫米沒事了嗎?小於0.1毫米是滿足要求還是不滿足要求?這個是由企業他在生產過程當中，以及他的工藝過程當中，還有安裝使用過程當中都應該有一個明確說法。

　　主持人：

　　黃先生有一個問題，這個問題很重要，但是因為我們時間有限，我想聽聽您短暫的表達一下觀點。就是說因為我們總說企業對自己的要求，對自己的標准應該說要高於國標的，但是我們的企業在現實中能不能做到?

　　黃文和：

　　應該說他們目前還在向這個方向努力，但是我認為還有一部分企業沒做到。

　　主持人：

　　好，非常感謝黃先生。城市的發展應該說電梯是越來越普及，但是對於電梯的安全，這種意識，這種要求，這種標准我覺得應該還要高，因此我們今天說的生產、安裝、維保單位，真的在這個問題上，應該如臨深淵，如履薄冰。