调查委员会昨日提交报告，指医生警觉度不足。记者欧天海摄

　　【香港商報网訊】記者區天海報道：醫管局昨日公布聯合醫院開漏抗病毒藥事件調查報告。指出涉事兩名醫生警覺度不足，批評前線醫生習慣盡快完成診癥，作出決定時沒有考慮涉及病人的重要資料，同時指醫院內部溝通不足，建議醫管局審視現時管治模式。食物及衛生局局長陳肇始回應指，會跟醫管局跟進報告建議。而事件中因醫生沒開抗病毒藥物，導致肝衰竭需兩度換肝的病人鄧桂思，目前仍然留醫。

　　斥部門主導調查欠進度

　　調查委員會成員香港大學內科講座教授陳德茂在記者會上公布，鄧桂思於本年1月及2月期間，兩度到聯合醫院腎科門診覆診，兩名醫生為她處方類固醇治療慢性病「甲型免疫球蛋白腎病」，但未有因為她是乙型肝炎帶菌者，處方預防性的抗病毒藥物，后來出現乙肝活躍引致肝衰竭需換肝。

　　陳德茂明言，涉事兩名醫生在診癥過程中，均察覺到電腦中提示畫面，知道鄧是乙肝帶菌者，撰寫的診癥紀錄亦有記下;但兩位醫生處方高劑量類固醇時，既無做病毒量測試、亦無處方抗病毒藥物，認為是警覺度不足。推斷因前線醫生同時有大量病人及臨床工作，令他們習慣要盡快完成每名病人的診癥，令其作出決定時沒有充分考慮相關資料。

　　委員會同時批評在4月1日至19日部門主導的調查欠缺進度，直至4月20日，聯合醫院行政總監才得悉事件，認為部門未能及早呈報事故，擔當管理職責的臨床人員處理事故經驗不足，有依賴更高級人員采取行動的心態，對嚴重臨床事件敏感度不足，未能從速應對。

　　建議加強溝通及增培訓

　　陳德茂建議，醫院必須將病人安全放在首位，亦要確保臨床判斷準確，要對是否需要處方免疫藥物提高警覺度。在電腦系統中加入病人乙型肝炎的紀錄，提醒醫生處方適當抗病毒藥物。而醫院需處理人手不足問題，以減少臨床醫生警覺不足的情況。部門管理層應加強溝通，改善治療質量，及增加培訓課程，確保有具備足夠管理經驗的人員維持部門之間的協調。

　　食物及衛生局局長陳肇始回應事件時稱，會與醫管局跟進報告建議的改善措施，而涉事醫生會否接受處分，如果證實有此需要，醫管局將會跟進。她又指，理解前線人手不足，局方已致力改善，一直有不少措施挽留及增聘人手。

　　聯合醫院：會跟進落實建議

　　醫管局歡迎醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組所提出的建議。行政總裁梁賢稱，會透過實行一系列的措施，秉持公開及問責的精神。

　　他說：「就聯合醫院的事件，可以見到公眾最為關注的是公立醫院能否適時坦誠交代，及盡快公布事件。我們會就坦誠交代事件訂立機構政策，亦會優化機構公布事件的機制，包括公布的時間和形式，及定期發布相關數據及風險通報的次數和方式。」

　　基督教聯合醫院接納報告的結果和建議，并會跟進及落實委員會提出的各項建議，避免同類事件再次發生。院方會繼續與病人家屬保持聯絡和提供所需協助，并再次向病者和家屬致以深切慰問及衷心致歉。

　　受影響的43歲女病人鄧桂思，在2016年到聯合醫院求診，醫生針對其腎病，處方會影響肝臟的高劑量類固醇，但未留意她是乙型肝炎帶菌者，令處方藥物時出現問題，其后鄧桂思出現肝衰竭，在瑪麗醫院兩度換肝，現時仍留醫瑪麗醫院深切治療部，須用人工肺協助呼吸，情況危殆。