聯合醫院開漏藥事故拖延通報
【香港商報网訊】記者葉佩瑜報道:就聯合醫院遺漏處方預防性藥物,有機會導致婦人鄧桂思急性肝衰竭而兩度換肝一事,醫管局行政總裁梁栢賢昨日再次向鄧桂思的家人致歉,并就溝通及通報有延誤向公眾道歉。他解釋,上月21日醫管局已獲聯合醫院通報事件,直至前日才公布,是由於要檢視安排及與鄧家人溝通支援,期間亦有1名負責醫生放假。他承認,兩名涉事醫生都忽略了電腦警示,不排除是前線工作繁忙而有遺漏。目前聯合醫院會已就事件成立成因委員會調查事件,當局亦會成立小組檢討醫療事故通報機制,希望在8周后發表報告,必要時會邀請專家加入給予專業意見。
因腎科主管與醫生相繼休假
梁栢賢昨日下午在聯合醫院見傳媒,就聯合院方「開漏藥」一事,再次向鄧桂思家人致萬二分歉意,亦因當中溝通及通報延誤向公眾道歉。他透露,醫管局於4月21日已接獲聯合醫院通報,已要求院方盡快公布事件,但聯合腎科主管於4月19日正休假,到5月兩名負責的醫生中其中一人又休假,院方需時間弄清事情來龍去脈,整理報告,到5月8日向醫生查問,又因鄧的女兒Michelle當日要應付考試不方便,因此延至5月9日才向公眾交代。
梁栢賢表示,根據醫院臨床管理系統設計,當處方類固醇超過兩個星期,電腦系統會有警示,而病人是乙型帶菌者亦會有警示,不過兩個警示不會同時出現。據其初步了解,兩名涉事醫生亦指不知為何會遺漏。
設委會查究及成立小組檢討
被問到瑪麗醫院早得知事件但沒有公布,當中是否涉及兩間醫院集體隱瞞。梁栢賢承認,根據醫管局現行機制,一旦有重大風險事故,醫護人員應在發現的24小時內向總部通報,今次事件通報時間的確是遲了不少,有改善空間,但相信前線員工不會刻意隱瞞,強調瑪麗在接收了鄧桂思后要評估其病情及處理換肝等,十分忙碌。他認為,開錯藥或無開藥等定義問題其實不太重要,重點是影響到病人就要考慮適時通報。
被問到如鄧的家人不主動了解,醫生是否就不通報,梁栢賢說,不在現階段判斷涉事醫生是否有心隱瞞,聯合醫院已成立成因委員會查究,當局亦會成立小組檢討醫療事故通報機制,希望兩個報告都可在8星期后發表,強調社會十分關注這次事件,如對委員會調查人員公信力有懷疑,會考慮邀請大學專家加入,給予專業意見。
高永文冀醫局高層參與調查
至於懲罰機制方面,梁栢賢說,會交由人事委員會處理,懲罰包括:作建議、口頭警告甚至開除,主要視乎事件的嚴重性,例如是否蓄意等,如果涉事人員有合理解釋,可獲寬松處理。
另外,食衛局局長高永文表示,會就事件進行醫療及行政管理調查,并將成立獨立調查委員會。醫療方面,委員會將邀請獨立醫療專家進行調查,以判斷事件性質;行政管理方面,他希望醫管局管理層可參與,以提高調查的層次。
鄧桂思的主診醫生吳國際昨日接受訪問時說,鄧桂思轉至瑪麗醫院后,團隊已從醫療病歷發現聯合醫院遺漏處方預防性抗病毒藥物,并即時通知病人家屬,但聯合醫院并無將情况通報瑪麗,直言相信遺漏處方藥物,是導致鄧肝衰竭的最主要原因;不過,他拒絕評論事件是否醫療事故。
他又透露,鄧桂思目前清醒,但仍然危殆,肺部被真菌感染嚴重,血液中亦種有念珠菌樣本,團隊正努力醫治,但不能確定情况是否已受控,預料其康復機會僅一半。