“如果政府補償不到位，又沒有政策支持，大批公立醫院將難以為繼，這不是危言聳聽。”中南大學湘雅醫院院長孫虹對“藥品零差率”政策評價。湘雅醫院素有中部協和之稱。
近日，在首屆“中國醫院能力建設與發展大會”上，孫虹表示，因醫療服務價格調整不到位，加之政府不履行補償責任等原因，湘雅醫院實行藥品零差率后，每年收入減少2億，今年不得不停掉5000萬的設備采購預算。
藥品零差率是指醫院不能再加價銷售藥品，此前規定，藥品可以加價，但加價率不得超過15%。
湘雅醫院遇到的問題絕非孤例，21世紀經濟報道記者各地調研發現，政府承諾的零差率實施后補償不到位是常態，到位是特例。
從2012年啟動試點，到2015年底全面推開，以“騰籠換鳥”價改為主的公立醫院改革勢頭迅猛。“騰籠換鳥”的初衷是斬斷醫院與藥品之間的利益鏈條，控制醫療費用不合理過快上漲，體現醫生勞務價值。
操作辦法之一即是，取消公立醫院藥品15%的銷售加成，醫院收入減少的部分，由醫療服務價格、財政、醫院自行消化三方共擔。由于價改方案由各省制定，因此，三種補償所占比例因省而異。
21世紀經濟報道記者調查，醫院靠精細化管理自行消化占比較小，一般為10%，財政補償占比高的地區可高60%，低的僅為10%。價格調整占比則在30%-80%。
但對這一改革的質疑從未中斷，最流行的論點是“政府將公立綜合改革的大鍋甩給公立醫院一家背”。
持此論者認為，控制醫療費用不合理上漲，應首先打掉300萬醫藥代表的利益鏈條，破除藥品招標采購環節的腐敗，而不該僅拿15%的藥品加成做文章。此外，政府責任和醫療服務價格調整必須到位。
孫虹更進一步指出，零差率實為負差率，因為醫院銷售藥品負擔著人力、配送等成本，但改革并未考慮這一點。
補償難到位
“今年一季度，價格補償總體虧空50%多，經與政府溝通，物價調整補到了53%，但離承諾的80%還差很遠。”孫虹說。
80%是名為“811”的“湖南省藥品零差率補償方案”中醫療服務價格調整占補償的比例。剩下的20%，由財政和醫院各擔10%。
湘雅沒能得到政府應該補償的10%。“領導明確告訴我們，一分錢也不會給，想都不要想，政府沒有這個錢。”孫虹回憶。
因此，藥品零差率后，湘雅只有一個醫療服務價格上調補償渠道，補償占比只有53%，剩下的47%醫院自行承擔。
孫虹未提及湘雅價格補償不到位的原因，據21世紀經濟報道記者了解，價格調整不到位，既有測算技術原因，也有部門聯動問題。“騰籠換鳥”的價格平移本就是復雜的利益平衡，既要保證不加重醫保和患者負擔，又要保證醫院不受損失。
復雜的利益平衡背后是更復雜的技術問題。
上海市衛生發展研究中心常務副主任、上海市醫學科學技術情報研究所所長金春林曾告訴21世紀經濟報道記者，由于每個醫院內部差異很大，一個好的調價方案要考慮到不同類型醫院受到的影響，還要對其動態調整。
而寶雞市中心醫院審計科主任朱亞慧曾告訴記者，為保證調價能達到補償目標，寶雞向市內所有醫院持續、大面積收集各種材料，以保調價無虞。
此外，物價部門和醫保部門的支持也尤為重要。
在縣級公立醫院改革示范4縣之一的江蘇啟東，價格調整未能得到省物價部門支持。“物價部門給出的理由是價格是全省的事，只調啟東不太可能。”啟東市衛計委副主任陳平說。
在政府補償上，地方政府也有不給補償的理由。湘雅醫院是中央單位，作為委屬委管醫院，預算不在地方。
但在政府補償不到位上，湘雅不是孤例。21世紀經濟報道記者在山西曲沃、江蘇鎮江等地采訪發現，部分縣級醫院和市屬醫院也存在類似情況。
以山西曲沃縣人民醫院為例，財政補償由一開始的全年60%變為第一季度補償60%，第二到四季度補償55%。醫院應得的收入在400萬元左右，而由于財政和價格補償不到位，醫院減少收入約180萬元。
據孫虹說，一位政府官員曾向他解釋不落實補償的原因，“我可以給你，但還有那么多學校、企事業單位、居民、更困難的人，給了你，能不給他們嗎？”
“只有確保公立醫院維持正常收支平衡、留有適當發展經費、職工收入處于合理水平，醫改才能成功。”孫虹說。
零差率實為負差率
據孫虹介紹，湘雅醫院年藥品銷售額超過20億，一年的藥房人力、設備工作用房、物流成本、配送成本約在8000萬到9000萬元。除孫虹提到的成本，山西吉縣人民醫院院長呂建軍告訴記者，藥品還面臨破損或過期等損耗。
“政府、藥品供應商不給我們一分錢，也就是說，我們將成為藥品供應商的免費代銷點，”孫虹說，“加上這些成本，零差率實為負差率。”
鎮江市第一人民醫院副院長蔣鵬程曾告訴21世紀經濟報道記者，藥品零差率改革后，醫院每年在藥品銷售上虧損1500萬左右。
除了藥品銷售，另一塊與藥品相關的成本是，院內專家觀察研究藥物影響的人力成本。“醫院正副教授加起來600人，這些人解釋、觀察藥品影響也是很大的成本。”孫虹說。
為解決“負差率”，湖南省鼓勵醫院藥品帶量限價采購，二次議價留出的價格空間，20%歸醫保，80%由醫院自留。
但孫虹認為這不是長效機制，因為帶量采購推行2到3年，勢必會拉低省級招標價格，議價空間將越來越小。
湘雅曾試圖與藥品供應商簽補充協議，由藥品供應方承擔10%的銷售成本。但這個方案因風險太大未得到政府批準。
甚至，患者也并未因零差率而大有受益。孫虹表示，自己研讀了從2012年到2015年間專家對藥品零差率改革影響的評估，“總的來說，病人費用只是略有下降，有些地方甚至還有所上升。”
孫虹分析，因為醫院會在價格調整后增加其他能夠獲利的項目。山西曲沃人民醫院院長王希武告訴記者，“如果補償長期不到位，我們只能依靠多收治病人、多做檢查維持醫院運轉。”孫虹也認為，改革尚未觸動藥品流通領域。
藥價虛高在招標
事實上，零差率只是降低藥價的“細枝末節”，藥價的主要推手在招投標。藥品招標價格甚至可達到出廠價格的600甚至1000倍。
中國衛生經濟學會副會長張振忠曾告訴記者，實行藥品零差率去掉的15%只是“臺面兒”上的工作，真正的水分在流通。
一個業內的“常識”是，藥品招標采購制度往往是報價高的藥品中標，真正便宜有療效的藥，因為無利可圖最終被判出局。
集中招標機制下，一方面中間環節增加，隨之帶來費用的增加，招標除了要收取招標文件費、招標代理服務費，此外可能收取藥品質量檢驗費、樣品費、標書工本費、投標品種保證金、中介機構服務費等等名目繁多的費用。更重要的方面是參與招投標各方沒有降價的動力，反而形成了事實上的利益共同體，推動了部分藥價的虛高。
首先，醫院不僅沒有降價的動力，反而愿意采購價格更高的藥品，因其中涉及回扣空間。
其次，經辦機構還增加了尋租機會。藥品招標采購主體是醫院，在集中招標機制下要委托給招標經辦機構，但目前很多地方的招標經辦機構都與當地衛生部門存在直接或間接的關系。
醫療改革專家朱恒鵬指出，以政府集中招標采購政策為契機，一些地方政府開始深度介入藥品采購。出現了由相關行政部門（主要是地方衛生局）統一采購藥品，統一收受藥品返利（返點）資金，集中使用的做法。實質是藥品回扣政府化，藥品回扣合法化。這種做法意味著衛生行政部門以合法形式正式參與分享藥品收益，這也無助于抑制藥價。而作為藥品的最終付費方——患者和醫療保險機構則被排除在定價機制之外。