作者：林達 

　　大選前一天，就在費城制憲會議大廳前搭了臺，奧巴馬總統夫婦，前總統比爾?克林頓，歌星們一起為希拉里?克林頓站臺，講著激動人心的話。接著，在北卡羅蘭那，夜半舞臺上，為希拉里鼓動的，是Lady Gaga，氣氛炙熱。美國哪個政治家不是口才絕佳，奧巴馬總統的演講能力更是出了名的棒，費城是奧巴馬助選最后一場，他為希拉里巡回助選，已經拼了一個月。而另一端，只可以用孤家寡人形容。最后沖刺，川普自己一天跑了六個城市。勢頭不可比。

　　就在看費城熱鬧那一刻，收到朋友來信，催我看看自己明年的醫療保險：年底了，他們收到2017年醫保通知，傻眼了。他們和周圍朋友的家庭，未來2017年的醫保，漲幅都在65%至80%之間。這是許多人在當地2016年醫保費和自付費都已經暴漲一倍左右的基礎上，再次大漲。

　　朋友說，很多家庭是真的就付不起了。我明白這是什么意思。

　　奧巴馬的醫改法案，立法者都沒讀完

　　大選中，我曾經寫過一篇發薪日貸款文章，提到一個美國社會基本事實：“根據美聯社和BORC公共事務研究中心在今年五月的調查，有將近三分之二的美國人拿不出一千美元應急。根據聯準會去年的調查，47%的美國人甚至拿不出四百美元應急。”最后寫道：在大選中，“當兩黨在談經濟政策的時候，當民眾在討論經濟形勢的時候，這些背景都沒有說出來，但是，它是存在的，如同屋子里的大象那樣，很實在地存在。”

　　我寫完嘆口氣，因為我知道，沒人會在意，沒有人知道這意味著什么。

　　舉個簡單例子，我的一個美國朋友，就是這個群體中的一個。這樣的人，不可能開好車，意思是，每當他還清向朋友借的錢，也就到了必須支出三、四百美元修車費“救急”的時候了。于是只能再借錢。朋友們會借給他，因為他一定是有了就立即還清。類似這樣狀況，如果每月固定的醫保開支都要翻倍，2016年，要每月都加三、四百，再收到2017年賬單說以后每月再加兩百，那就是完全沒路走了。

　　必須說明的是，他收入在當地算中等，不算貧困。困境的一個原因是支付離婚后兩個孩子贍養費之后，只能勉強維持付清每月日常賬單、再沒有余錢。我曾經寫過對美國贍養費群體的介紹，介紹一個好的政策，如何牽出一系列復雜社會問題。在這里就略過了。想說的是，中產階層捉襟見肘，在美國并非罕見現象。

　　奧巴馬醫改之前，政府對大家保證：改革對已經有醫療保險的人沒有任何影響，保費不會增加，只是令沒有保險的人自此有保險。優越性可用法案名稱表述：《患者保護和付得起的醫療照顧法》(Patient Protection and Affordable Care Act)。

　　它在國會討論時，我讀到新聞，共和黨議員對自己的議員同事們、對新聞界和公眾，提出一個請求：“請閱讀這兩千七百頁的法案”。新聞說，這個請求被忽略了，甚至投票贊同了它的議員們，也沒能全部讀下來。

　　奧巴馬醫改通過之后，被反對者送入最高法院，這是它最后得到支持的關鍵一役。讓我留下最深刻印象的，卻是新聞里大法官們的如下一些話：

　　進步派的布萊耶大法官說：“我擔保，我沒有每個字都讀過。你難道要我花一年時間來讀它嗎？”

　　當律師建議大法官讀一遍法案，再決定它到底哪部分合憲時，保守派的斯卡利亞大法官差不多就是怒了：“你不知道憲法第八修正案嗎？（這是禁止酷刑和過分懲罰的法案）”確實，讀一遍是一個超常折磨，“你真的要我們讀這兩千七百頁法案嗎？你真的要求本庭這樣做嗎？”

　　最后給了奧巴馬醫改堅實支持，得到盛贊的保守派首席大法官羅伯茲也承認，他只是對法案“瀏覽了一遍”。

　　我當然也是忽略了“讀一遍”請求的民眾之一。但是，我確實是被當時的新聞給驚著了：一個涉及千家萬戶的法案，由行政分支起草，通過它的立法者可能都沒好好讀過，休提研究和思考它的后果。監督其合憲性的最高法院，也是讀都沒有通讀一遍，就開了綠燈。我當時對自己說：祝它好運吧。

　　為什么傳統中小企業家的選擇，與硅谷新興企業家不同

　　這是個野心勃勃、面面俱到的法規，一個雄心勃勃的大躍進。瞎子摸象，誰也不知道它的整體到底是什么。

　　無數細節規定，舉個小小例子：醫改法案有這樣一條：所有食品販售機、連鎖飯店和類似的食品零售機構，要求貼嚴格的卡路里標簽，以協助公眾購買食物和在連鎖飯店吃飯時，清楚計算自己吃進的卡路里。我看了哭笑不得，心想真不知立規者都在想點啥。他們知道一個法規給企業帶來的經濟負擔嗎？《富布士》雜志說：“這種看似只是有點官僚、但是無害的政府做善事，實際上是小企業主們和監管部門已經證實的噩夢。”

　　真是商女不知亡國恨。《富布士》雜志說：“最痛苦的是相關企業。”事實上，這已經是企業不斷接到政府行政法規、不斷削弱利潤后的又一次打擊。

　　《富布士》雜志說：“如果奧巴馬醫改的建筑師肯做做功課，他們會意識到，強制做卡路里標簽，是一個與肥胖作戰的無效方法。相反，（監管的）FDA為這項從一開始就注定失敗的監管，將增加大約5.37億美元的成本。全因華盛頓無法控制自己不要去干預美國人午餐的沖動，令這些企業為了不違規、只能向消費者傳遞成本。我們所有人都會為此付出代價。”

　　這只是大家沒有讀過的二千七百頁的多如牛毛的規定里，一條對民眾健康萬分體貼的小規定。而每一條規定都有企業或者個人為此支付高昂代價。

　　順便要說的是，這個標簽法規災難，只是在其它無數企業法規災難上的疊加。制定法規落在行政分支手里，也就是說，細節的法律不是立法的國會決定的。國會立法都是框架，都需要細節法規來落實，但是，定怎樣的法規，是一個關鍵。從奧巴馬醫改的營養標簽法規，就可以看到，政府行政分支建立法規的思維模式，以及他們對企業死活多么木知木覺。

　　例如，此前超市們已經收到食品產地標簽法規。食品零售業叫它橘色標簽。政府要求零售業對賣出去的每一個食品，都標出產地。一個大型超市，就必須花大量人力物力，追蹤每一塊牛排雞肉等等的產地。例如一頭牛生在加拿大、長在另一個地方，屠宰、分割、分裝在不同地方。零售業必須追蹤、決定產地、印出和貼上標簽。一個企業成百萬的成本增加，并無實際意義。

　　所以，當硅谷新興企業家，亮麗地支持了希拉里，美國默默不語的傳統企業家們，大多選擇不同。因為硅谷新興企業家的融資創業和經營方式，都和拿不到風投的傳統企業家、尤其是中小企業家截然不同。后者被政府行政分支的諸多“善意法規”的繩索層層收緊，已經很多年了。

　　奧巴馬醫改讓一部分中產階層陷入絕境

　　對于千千萬萬個中產階層家庭，奧巴馬醫改真相，終于慢慢地走出來。簡單說，奧巴馬醫改，與它的名稱恰為反諷，那是一個“付不起的醫療照顧”。

　　在當地第一次醫保、自付費都暴漲一倍多時，我試過，投保者能否找到便宜一些的保險公司，最后發現，能夠和原來保費接近的，是一個所謂州承認、聯邦卻不承認的保險公司。拿到投保細節，我和醫保經紀人討論，才發現，這些公司看上去收費低，但是基本上什么都不管，只是象征性的、你算是“有保”了。

　　那么，既然什么也不管，要它干嗎？不保，根據奧巴馬醫改規定，要罰款。這樣的投保，只是躲避罰款的對策。也就是說，你反正是高自付看不起病了，那就比較下，是罰款高還是投個“不合格保險”的費用高。

　　再查一下，不罰款的前提條件就是醫保公司必須有“聯邦認定”，否則還是要罰款。我再聯系那家保險公司：既然你們公司聯邦不認可，付了保費，還是無法避免罰款，我要它干嗎呢？她馬上給我發了一系列網上“研究”和“分享經驗”文章。才知道是有人找這樣的公司。

　　簡單說，就是在報稅表的時候，有一項是問“你有沒有保險公司”。在“有”、“無”下打勾。如果“無”，就要罰款了。但是，政府一般來說，不會再查你“有”的是什么公司，是聯邦認可的，還是州認可。政府沒有力量個個去查。后來，我自己查到更多文章，甚至有更大膽建議：干脆不投保，就勾個“有”。反正也一樣是冒個被查風險，一不作二不休了。這個相當于偷稅漏稅，希望不被抽查到。我知道，絕大多數人不會這樣做，因為萬一被查到懲罰嚴厲。

　　美國人普遍法治觀念強，出現那么多“上有政策下有對策”討論，也是被逼無奈了。

　　美國是醫療費高昂的國家，大約有一半美國人，是單位付大頭、自己付很小一部分；另一半美國人自付全部保費。后者也并非遇到同樣困難，因為對低收入者有補貼。

　　“生老病死”是民生的主要內容，對于自付保費、沒有補貼的中產階級民眾，奧巴馬醫改究竟傷害有多大？

　　CNN的Money頻道有一個例子：馬里蘭州55歲的薩列斯基，她家自付全部保費。以前，她有個人醫保，涵蓋自己和兩個兒子，共每月二百十五美元，自付費五千。這是許多人家常態：保費在他們支付能力之內，一定自付費之后，有能力看病。他家曾經很期待奧巴馬醫改，因為她丈夫高血壓，以前沒有被保險公司接受。醫改以后，同樣這家人，加上丈夫，在2017年，四人醫保費將是每月一千三百五十一美元，全家自付費是一萬三千一百美元。

　　付不出了。薩列斯基說：“對我來說，這是一個災難性政策。”醫保竟然成了房屋貸款的兩倍。她說，“醫療保險應該是保證你不會因為求醫而陷入財務危機，而不是相反給你帶來財務災難。”看到2017年的保單，全家正在考慮棄保而承受罰款。也就是說，本來是全家一人無保，現在要全家棄保。這也是奧巴馬醫改后很多人家的困境，哪怕咬牙付出高昂保費，還是因為高自付費而再不敢去看病，很可能就被耽誤了。而且，他們多年熟悉的醫生，因為不在奧巴馬醫改網絡之內，就不能繼續為他們看病了。

　　CNN的另一個例子是在密歇根州。大家對密歇根州今年多數人支持了川普印象深刻，反省時卻無人談醫改因素。六十二歲的克萊爾. 李住在密歇根州的米德蘭，在零售業工作，夫婦二人以前是五百二十美元的保費和四千美元自付。奧巴馬醫改以后，保費漲為每月一千二百美元，自付費為一萬二千美元，也是沒能力看病了。

　　2017年，一個三十歲青年平均每月醫保三百三十一美元。六十歲平均每人每月七百四十四美元，后者增幅大致在四百五十美元左右，極高的自付費。

　　聽上去，不是每人每月只不過增加幾百美元。可是，還記得那頭大象嗎？就是很大一部分美國人沒有積蓄，經不起風吹草動的事實：“有將近三分之二的美國人拿不出一千美元應急。47%的美國人拿不出四百美元應急。”現在是每月必須增加五百美元開支，真的就有很多家庭，像我朋友說的那樣，走到盡頭、到了付不出日常賬單的地步。

　　大選前一天晚上，看著費城舞臺燈光設計完美、幾乎是狂歡式的競選最后告別舞臺。同時讀著這條短信，令我震驚不已。我知道我的鄉親們的生活，知道“付不出”是什么意思。尤其是，我知道不是“一些”，是“很多”家庭要付不出。我回朋友說，看到過新聞，2017年的平均漲幅是25%。回說：這只是平均。我們州就有在2016年大漲的基礎上，再漲65%－80%的。

　　所以，第二天大選中，看到亞利桑那州選擇了川普，周圍很多民眾一點不奇怪：他們都知道，剛剛宣布的亞利桑那州2017年的醫保月費，漲幅將是116％。

　　要生存，還是要醫保

　　大選后，《華盛頓郵報》采訪了一個前《華爾街日報》記者Asra Q.Nomani，自我介紹是“穆斯林改革運動”的創辦人之一，五十一歲，穆斯林移民，非白人。她一直是民主黨的熱情支持者，兩次選了奧巴馬總統。這次她投票給川普。雖然有其它理由，她第一個理由就是：我是個單身母親，付不出奧巴馬醫改下的醫療保險費了。有朋友讀了感覺：似乎個人經濟考量壓倒了其余考量。

　　我想：如果說美國出現階層的深層分裂，那就是當一個龐大社會群體，說自己每月必須支付的賬單“付不出了”，卻有一半人不明白：“這到底是什么意思”。尤其是，對社會深切關懷的那個群體，例如學院，也不能明白：這不是經濟問題，這是生存問題。是“To be or not to be”的問題。

　　當然，這種分裂有客觀原因的。根據CNN報道，美國將近有一億五千萬人，由單位的醫療福利涵蓋。奧巴馬醫保帶來的嚴重問題，由替他們支付大多數醫保費用的雇主“屏蔽”了。

　　被屏蔽的問題，壓力只是轉向后臺。去年年底，和大企業朋友聊起來，才知道奧巴馬醫改還在勞資沖突中扮演一個角色。原來企業補貼員工的醫保費用，打在稅前開支里，結果奧巴馬醫改規定要放在稅后。這樣，大企業就變得無法承受，只能減少福利，要求雇員分擔。福利這個東西，都是“上去輕輕松松，下來要出人命”。你看看法國，為了一個立法：令企業更容易把工作小時數，由原來的每周三十五小時有所增加，就抗議示威得翻天覆地，就可以知道，削減福利有多難。

　　工會當然不肯接受，奧巴馬醫改下，醫療費大漲價，雇員們本來也沒什么余錢。一些勞資談判就此曠日持久陷入僵局，幾個月談不下來，實質是卡在奧巴馬醫改，而在僵持的幾個月里，企業和雇員的關系也受到傷害。最后，持續下去，不是工人增加負擔，就是企業利潤降低、轉嫁客戶、甚至被迫破產關門。一個企業家告訴我，僅企業為奧巴馬醫改要填的表格，就有幾尺高。

　　享受雇主補貼的，他們的一個重要生活體驗，和真相隔絕。單位支付了大部分醫療費用，自己承擔非常少，即便漲價，他們提高的數額也相對不高，大學教師，教授學者，全體在內。更因為相對于他們的工資，提高的那一點，完全不在話下。他們有充分空間考慮更高大上的問題。

　　他們從全球化影響、來檢視對美國的影響，來分析民眾拋棄了奧巴馬路線的種種原因，我想大概一點沒錯；他們批評、難以理解，民眾為何保守短視和狹隘，不能和他們一樣“堅持真理”。哪怕CNN做了報道，他們居然沒有人想到，一個簡單原因也可以是原因：作為中產階層，支付高額保費同時，無力看病了，付不出日常非付不可的賬單了。以學院的個人經濟狀況，他們難以理解：對千千萬萬個中產階級家庭，這不是“生活好些”和“生活差些”的家庭經濟狀況區別，而是從“能過下去”，變成“過不下去了”。

　　當他們看到選舉數據出來，看到年齡高的更少支持希拉里，他們不會想到， 除了他們想當然的老年屬于舊時代、保守、傾向種族主義、觀念陳舊之外，對于那個自付保費、拿不到補貼的中產階級群體，老人保費要高得多得多。低收入有補貼，年輕人保費低。

　　那只大象，終于跑出來了

　　說實話，看著周圍的普通老百姓，絕大多數人老老實實，物價高了，他們能忍則忍；政府年年公布稅率，他們看到稅漲了，抱怨幾句，乖乖交掉；醫保和自付費大漲，他們也就忍下，看不起病就不看了；全球化的沖擊已經不止二十年了，只要還可以生存，他們就是工作、養家，他們的夢想其實很小，過得去、有球看。

　　在白人占大多數、黑人只占13%的情況下，奧巴馬總統照樣被選上，執政八年。也許，他們沒有大學老師們、他們送給老師教育的孩子們，想象的那么糟糕。家長們也不敢問：如果老師和孩子們，對家長們焦慮成這樣的大事，想都不去想，教育是不是也有點問題。奧巴馬醫改令一大批家庭發生觸目驚心變化，不是因為被大家稱為無可奈何花落去的全球化，而只是因為政策的一個大躍進。美國醫療無疑需要改革，狀況也非常復雜，在這里不可能展開，但是，越是復雜，越不可冒進。

　　全球化也許壓了駱駝一身稻草，奧巴馬總統不用去加上最后一根。

　　偏偏大選是在年底，偏偏2017年的保費單正紛紛寄到各家郵箱。那些再也“付不起”那個《付得起的醫療照顧法》的百姓們，只有手里那張選票了。

　　今年許多州都是票數很接近，CNN比較早根據趨勢就宣布川普勝出。有的電視臺到半夜兩點還覺得需要等一等最后結果，因為幾個州都在最后計票，票數很接近，他們不敢宣布：萬一逆轉呢。從這個意義上，許多州都成了搖擺州。它們哪一個反轉，都可能改變結果。

　　這個“付不起”群體，分布在各州。我不知道確切人數是多少，據CNN報道，57%的奧巴馬醫改登記者獲得補貼，但是高達43%的人沒有補貼。再刨去影響不是太大的年輕人，余下的，哪怕只有10%的中產階級家庭因醫改陷入絕望，都是一個足以改變大選結果的沉默群體。

　　他們也許短視，忽略了全球戰略和外交，而他們常常提到的、他們在意的事情，在大選回顧中似乎也沒有什么人提起：在他們遭遇醫保災難的同時，新聞里，美國醫療事故死亡成為第三大死亡原因，高于車禍死亡；另外，奧巴馬總統執政八年期間，美國國債，被翻了一倍。

　　相信他們是沒有想過，為了保障自己最后一點利益，他們投票了，結果出來了，這算是民主呢？還是民粹主義。

　　我想，是那只被視而不見的大象，終于跑出來了。