中牟縣人民醫院與姚家鎮衛生院協作醫院簽約儀式現場
中牟縣刁家鄉付李莊新型農村社區衛生服務中心
□鄭州觀察記者 曹磊
本報通訊員 李珂君 郭靖
核心提示
如何才能讓老百姓留在縣里看大病？
在國家醫改大藍圖上，分級診療成為新一輪公立醫院改革的重頭戲。
新春走基層，記者深入全國首批縣級公立醫院綜合改革試點縣中牟，看分級診療“試驗田”收成，領略到中牟縣敢于像當年挖掘巴拿馬運河、蘇伊士運河那樣的大視野、大戰略、大決心，在大數據時代，在醫改深水區，在公立醫院改革的大舞臺上，近年來投入10多億元，科學運用47萬人口醫療需求大數據，統攬公立醫院分級診療主旋律，演繹出一條上為“超載”的大醫院卸載，下讓鄉村患者留在縣內醫院看大病的波瀾壯闊的分級診療的成功航道。
國家、省、市衛生和計劃生育委員會領導和醫改專家在中牟調研評價認為，中牟縣公立醫院借助疾病譜大數據，破解了縣公立醫院分級診療在基層落實存在的諸多障礙，稱贊“中牟模本”為我國公立醫院構建分級診療制度樹立了樣板。
[收成]一
醫改深水區要練就一種分級診療的好思維、好水性，中牟縣級公立醫院改革不能再摸著石頭過河啦！
中牟縣公立醫院改革開始曾遇到過阻力。
“七年前，中國醫改進入深水區。大醫院對病人‘虹吸效應’成為焦點。現在國家推進分級診療制度啦！縣級公立醫院再不能總潛在醫改深水區、攻堅區徘徊啦！”
河南中牟縣衛生和計劃生育委員會主任王進興說，分級診療具體到中牟縣應該如何分？他介紹，中牟縣總人口47萬人。目前，全縣有各級各類醫療機構385個，其中公立醫院3家。縣級公立醫院是“龍頭”，要真正實施分級診療，就必須提升縣級醫院診療水平，提升鄉級醫療機構公共衛生服務水平。
“縣級醫院發展改革，有塊硬骨頭難啃，就是咋留人才？大醫院的‘虹吸效應’，私立醫院的高薪聘請，讓人才很難留在待遇、發展都受限的縣級醫院。”一位醫院的院長抱怨說。
中牟往西，坐落有鄭州大學附屬醫院、河南省人民醫院和鄭州市級的幾十家大型醫院。鄭州大學第一附屬醫院，河南省骨科醫院距離中牟20多公里，僅一步之遙；向東即跨進河南大學淮河醫院、開封市的十幾所大醫院的門檻，周邊接壤的多家民營醫院、引入的外資醫院和廠礦企業的醫院，也對中牟縣醫療就診人群形成包圍之勢……
直面醫療競爭“逼宮”的劣勢，中牟縣曾想過采取用報銷等手段限制患者出縣治療的消極防范手段，但這樣也很難留得住患者呀！
王進興對記者說，在我們縣公立醫院改革困惑時，我們更加認識到了分級診療，解決看病難、看病貴，中央有精神，百姓有需要，是公立醫院改革的新方向。
特別是在中牟縣委、縣政府領導的重視下，縣委書記樊福太多次要求中牟縣各級黨委政府要緊緊圍繞保民生健康、強化政府投入、使醫療衛生服務更加公平便利，讓群眾真正有健康獲得感。
王進興忘不了去年3月30日以來，國家衛計委主任李斌，部分全國人大代表、政協委員，河南省衛計委主任李廣勝，河南省醫改辦專職副主任張若石和鄭州市衛計委主任付桂榮等有關領導相繼到中牟縣調研醫改工作時，要求完善縣域醫療衛生保障機制，對分級診療提出的期望；
他更忘不了去年間，河南省副省長王艷玲，鄭州市副市長劉東、楊福平，中牟縣領導樊福太、潘開名、王洪波、李慧芳，先后對中牟醫療衛生行業調研，對中牟縣公立醫院改革進行指導鼓舞，并寄予的殷切希望。
王進興愈加感到這些都表明，分級診療可謂時至勢成。而分級診療在這種情勢下應運而生，順天應人，勢所必然。這些都是勢。
“狐欲渡河，無奈尾何？”在分級診療的思想觀念上，無論是畏難推責、等待觀望，還是因循守舊、求穩怕冒，是認識問題，更是缺少擔當的表現。如果患得患失，看準了也不敢堅決干；或者知難而退，找不出“最大公約數”，必然耽誤分級診療制度建設的時機。
王進興首先將衛計委和醫院領導班子進行分級診療的思想認識再統一，并調動醫療衛生行業干部職工行動起來自覺樹立起公立醫院醫改主體意識、突出公立醫院醫改自主話語、投身創造公立醫院自我特色的新一輪分級診療改革熱潮中。
王進興聯想到過去的幾年間，大數據如雨后春筍般出現，為各行各業帶來變革性的機會，這種變革也仿佛一夜之間滲透到了人們的日常生活中，大數據的戰略意義甚至超過土地、人力、技術和資本。沒有“大數據思維”就難以適應未來的競爭。我們要把醫療大數據引入縣級公立醫院的改革中。
“在醫改深水區要練就一種分級診療的好思維、好水性，中牟縣級公立醫院改革不能再摸著石頭過河啦！要發揮大數據時代的威風。”王進興說。
編寫疾病譜，掌握群眾健康大數據，中牟縣“疾病譜”調查有序展開啦！
為摸清全縣居民常見疾病及高危人群的底數，準確掌握中牟縣疾病譜，2013年至2015年，中牟縣開展了全民免費大體檢，建立了中牟縣47萬人的疾病譜大數據平臺，旨在精確調查分析某鄉鎮疾病譜，并匯總數據進行統計學分析。
大數據鎖定發現了慢性病患者和慢性病高危目標的鄉村社區，全縣人群的出縣求醫需求和走向數據，為推動公立醫院進行全縣47萬人口分級診療奠定了堅實的基礎。
“公立醫院分級診療改革再不能東一榔頭西一棒子，決不能亂改盲目地改啦！”王進興說，醫院必須根據提供的疾病譜需求大數據，針對疾病構成規律和特點，合理配置醫療資源，在加強重點專科、特色專科建設上動手術，形成科有特色、人有專長的良性發展模式，加強常見病、多發病的診治，更好因地宜制地為百姓患者服務，這樣才能留住全縣的病人。
很快，中牟縣運用疾病譜大數據進行分級診療的公立醫院改革模式全新上路啦！
[收成]二
院長感謝政府投資蓋醫院實施的交鑰匙交醫療設備工程，讓表、里活得都挺累的公立醫院輕“羽”飛揚
“在我們中牟縣人民醫院，醫生不用開大處方大檢查，院長也不用擔心沒有藥品加成的收入缺口，收支平衡會不會出現問題，大家更不需要為醫院能否扛得住擔憂。”
中牟縣人民醫院院長白金娥面帶著微笑，輕松接受記者采訪時說，現在，我們縣人民醫院的大樓，全部由政府投資建設的，醫院大樓竣工時實行交鑰匙工程，這讓多年來里看外看活得都挺累的公立醫院終于可輕“羽”飛揚搞分級診療了，終于可以專心致志搞服務能力提升和精細化管理了。
“中牟縣這幾年財政對醫療衛生事業投資比較大。”據中牟縣縣長潘開名介紹，近三年，政府先、后拿出10多億元用于醫院基礎設施建設、醫療設備購置，新建3個縣級公立醫院和1個縣公共衛生服務中心。像縣人民醫院、縣第二人民醫院門診病房綜合樓、縣婦幼保健院、縣中醫院新址等醫療建設工程已投入使用或即將完成。
在中牟縣人民醫院的新大樓內，記者看到，樓內大廳開闊，配有步行電梯上下，病房整潔舒適。大型C臂、64排128層CT、1.5T核磁、生命支持和急診急救醫療設備體系……各科室設備都添置或更新了。
白金娥介紹，醫院現在有新院區、老院區兩個院區。在這之前老院區占地35畝，建筑面積2.2萬平方米，核定床位320張。最多收住700多個病人，年住院近4萬人次，日均門診量近千人次，擁堵不堪、一床難求，而且條件差、設備老化，老百姓就醫非常困難。
今非昔比。縣委縣政府2012年為醫院基建投入2億元、2013年設備投入1個多億元。2013年7月新院區投入使用，占地188畝，建筑面積7.9萬平方米，開放床位940張，科室設置齊全，配置有先進的醫療設備。年住院6.2萬人次，日均門診量2100人次。
新醫院的建成及一大批先進醫療設備的投入使用，為疑難病例的診治提供了保障，也為新技術、新項目的發展提供了強大的支持。人民醫院在新技術、新項目的發展方面不斷取得新的突破。2015年，心內介入技術、神經內科介入技術、周圍血管介入技術、綜合介入技術、血液透析技術順利開展，填補中牟縣空白。截至2015年12月完成介入710余例，透析病人6000多人次。呼吸科內鏡檢查與治療技術的開展，開辟了內科治療新領域。外科微創技術的日益成熟，為縣域內患者提供了更人性化的治療方案。
特別是醫院的藥占比持續下降，2014年為32%，2015為30%。收入結構合理，醫技檢查陽性率，臨床路徑管理等各項招標均符合國家要求，次均費用基本不增，保持在鄭州市區最低水平，大大減輕了患者負擔。
家住中牟縣廣惠街的王松花說：“我有腎病跑過北京、上海的很多大醫院以后，后來回到了家鄉的中牟縣人民醫院。我比較過了，縣里的水平和設備都不比城里的大醫院差，離家近還能少很多折騰，費用還低。”
“縣級醫院服務能力的提升，醫保報銷的支持，讓到外地看病的中牟人回流，也鼓勵了農村居民在縣內看病。”白金娥說。
基層衛生機構建設服務不留“縫隙”。近年來，中牟縣還投入近3000萬元，為11個鄉鎮衛生院建設業務用房5萬余平方米，建設周轉房1萬余平方米。2015年，投入472.67萬元為全縣基層醫療單位配備全自動生化分析儀、彩超、C臂、DR等醫療設備；投入400余萬元為鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心配備13臺全監護型救護車。投入3000萬元，建設完成302所標準化村衛生室，為每個村衛生室配備價值2.5萬元34種基本診療、健康教育和康復設備，實現每個行政村至少有一所標準化村衛生室的目標。讓中牟縣老百姓“看病不離家門口”的美好愿景正在變為現實。
中牟縣公立醫院院長們座談時說，沒有政府的投入，中牟的公立醫院建不了這么好。縣委縣政府關心與百姓生活息息相關的民生健康領域，醫院建設的民生工程，都是由縣長副縣長掛帥并牽頭負責，政府支持公立醫院改革力度很大！呈現出“政府支持、衛生發展、群眾受益”的良好態勢。
[收成]三
醫院開拓創新，推行“技術+價格+管理”運行新機制，堅決摒棄用非正常手段圈留城鄉患者群體
硬件上去了，技術也好了，縣級公立醫院的收費會不會激增？
在家住農村的張桐看來，到縣醫院看病應該“費錢得很”。“農村人身體不舒服都是拖著，不敢到縣醫院看病，就怕看次病一年農活都白干了。”他說，“后來到縣里的醫院，發現技術態度都挺好，關鍵是價格不貴，醫保還報銷。回去一說，不少親戚朋友都來縣醫院看病了。”
“家有千千萬，也有一時不便。‘先住院后付費’真是個好政策，簽個協議就可以住院。發病那晚就我和老伴在家，老伴也慌了，啥都沒帶就來醫院了，要不是及時治療，我這老命就保不住了。住院期間醫生護士也不催繳醫藥費，還安慰我和老伴，安心治病養病，費用可以在出院時一塊結算。”2015年2月18日，63歲家住劉集鎮村民白國平，因突發心梗入院治療，說起“先住院后付費”診療模式頗有感觸。
中牟縣衛計委率先將3家公立醫院同時納入縣級公立醫院綜合改革中，全面推行“先住院、后付費”的診療服務新模式，極大地方便了患者就醫。
王進興說，在公立醫院分級診療過程中，我們處處壓低醫院運營成本，從每個環節上給患者減輕負擔，動用公立醫院自己的“紅利杠桿”，切實讓患者在縣級醫院就醫有能治好病、價格又低又省錢的獲得感。
王進興說，一方面我們調控公立醫院“紅利杠桿”科學有效發力，另一方面我們絕對尊重農村患者多渠道選擇就醫的權力。中牟縣在實現大病治療不出縣目標過程中，并非采取用報銷等手段限制患者出縣治療的消極防范手段。我們說，制定醫療衛生發展目標、推進分級診療制度，絕不是將患者硬是壓制在縣級醫療衛生機構，而是要通過縣級醫療衛生機構服務水平、服務能力的提升，把患者留住，提升廣大居民在縣城看病的信心。
記者采訪到他們撬起的“紅利杠桿”在全縣各級醫療機構處處發力。縣、鄉、村三級醫療機構全面執行國家基本藥物制度，實行省級網上統一采購、統一配送、零差率銷售。3家縣級公立醫院、11家鄉鎮衛生院和2家社區衛生服務中心均實行藥房托管，由藥品配送企業集中配送，提升藥品供應保障能力。實施基本藥物制度以來，各級醫療衛生機構基本藥物累計銷售金額近6.199億元，中牟縣共為患者減輕醫藥費用負擔近9298.50萬元。
中牟縣公立醫院根據疾病譜實施按病種付費、定額補償等政策。建立雙向轉診綠色通道，給予減免轉診患者起付線、遠程診療費用納入報銷、提升醫保總額預付標準等“一免一減一納入一提升”的優惠政策。縣人民醫院、縣中醫院開展臨床路徑60個病種以上，縣婦幼保健院開展臨床路徑12個病種以上。
數據顯示，中牟縣公立醫院改革留住了全縣近90%的患者，外轉率不斷下降。欣喜中，王進興說，“電梯超載、車輛超載，都因有巨大安全隱患被社會廣為關注。作為救死扶傷的機構，醫院‘超載’現象也已引發擔憂。”
對此，中牟縣堅持科學規劃醫療資源布局的戰略，按照總量控制、結構調整、規模適度的原則，制定中牟縣區域衛生設施布局規劃，明確縣級公立醫院的數量、規模和布局，鼓勵新增、優質醫療衛生資源向農村、基層和社會辦醫傾斜和轉移。以縣級公立醫院為依托建設縣級綜合醫療服務中心，以鄉鎮和新型農村社區為依托建設鄉鎮衛生院、新型農村社區衛生服務中心為主的多個醫療服務位點，以區域醫療聯合為紐帶打造統籌城鄉的醫療服務體系。
[收成]四
“淺水養魚”引來分級診療突破性效應，中牟更重在“大健康”理念融入上深耕細作，建設“健康中國”
縣級公立醫院能力太強，會不會發生“馬太效應”，讓鄉鎮衛生院和村衛生室沒有生存空間？
河南省副省長王艷玲說，作為國家公立醫院改革試點縣，中牟縣公立醫院改革起步早，經驗豐富，醫療衛生事業取得長足進步。在鄉村一體化管理方面做了很好的探索，醫療人才基本素質高于全省平均水平。縣級公立醫院的“龍頭”作用帶動基層強壯起來，才能保證中牟住院病人外轉率不斷下降。
2015年12月，居住于中牟縣幼兒路的竇建鋼突然感覺出冷汗、胸悶不適等癥狀，急忙來到中牟縣中醫院就診，值班醫生、護士長判斷病人可能是心肌梗塞，正欲為其檢查心電圖，病人瞬間意識喪失、口吐白沫、四肢抽搐，心電圖顯示室顫，醫務人員迅速展開搶救，實施胸外心臟按壓、電擊除顫等措施，幾分鐘待患者清醒穩定，中醫院醫生認為患者還需要轉至鄭州專門的心血管醫院做心臟手術。于是立即與鄭州市第七人民醫院取得了聯系，進行遠程會診。
救護車呼嘯著從中牟縣奔向鄭州市的同時，鄭州七院已經著手手術的相關準備。病人一到，鄭州七院心血管專家迅速為他進行了心臟手術，解除了生命危險。5天后，這位患者轉回中牟縣中醫院繼續治療。同病房的病人家屬紛紛議論：“這虧得是醫院簡化流程，便捷高效的轉診搶救，要不早就沒命了！”
中牟鄉鎮衛生院、社區服務中心與縣級公立醫院和鄭州市級大醫院之間，這一上一下的轉診，不僅讓竇建鋼生命安全得到充分保護，還大大節約了醫療費用。
中牟縣中醫院還和縣域內的公立鄉鎮衛生院進行雙向轉診，發揮他們的樞紐作用。上、中、下三級醫療機構匯聚成一條線，形成一個快速搶救生命的回路圈。
2015年11月28日，58歲的姚美榮患“腦卒中”被緊急送往姚家鎮衛生院。縣人民醫院接到姚家鎮衛生院電話救助，神經內科丁曉嵐主任、ICU計富廣主任做好接診和搶救，并經過10天的治療后，病人病情得到穩定。根據縣人民醫院制定的雙向轉診標準，姚美榮轉回姚家鎮衛生院進行后續康復治療，這樣不僅方便而且縣人民醫院的醫生還到鎮衛生院來查房指導治療。
揚公立醫院“龍頭”，不忘壯大鄉級醫療機構樞紐的公益性回歸，并依靠樞紐帶動作用下實現病人上下順利轉診，增強公立醫院分級診療的后勁。
記者采訪到，在公立醫院分級診療中，中牟縣認識到，鄉鎮衛生院、社區服務中心是基層三級醫療網點的重要環節，近年來，投入近2000萬元，對各鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心大力開展環境綜合整治工作。提升了“網底”硬件實力，解除鄉鎮社區在分級診療“中轉”中的煩惱。
記者了解到，中牟縣借勢積極引導讓縣、鄉醫療機構到大醫院“攀親結戚”，上聯下帶促進分級診療。3家縣級公立醫院分別與國家、省、市級醫院建立對口幫扶和技術合作機制。縣人民醫院與北京307醫院結成協作醫院、與河南省人民醫院結成互聯智慧分級診療協作醫院，縣人民醫院和縣中醫院同時加入鄭州人民醫院醫療集團，縣第二人民醫院加入鄭州市中心醫院醫療聯合體，縣婦幼保健院加入鄭州市第一人民醫院、市兒童醫院、市婦幼保健院醫療聯合體。縣人民醫院、縣中醫院分別與鄭大一附院建立遠程會診系統，縣人民醫院與鄭州市一院合作共建心血管介入病區，縣級醫院服務能力顯著提升。
鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心也各自施展拳腳留住病人。大小融合共生共興，理順了中牟縣基層首診，急慢分治，雙向轉診的就醫秩序，降低上轉率。
中牟縣為徹底解決優質醫療資源下沉，打破鄉鎮衛生院醫生“招不進、留不住、技術差”的現狀，王進興介紹，他們在縣、鄉兩級公立醫療機構全面推行崗位聘任制度，3419名職工全部競聘上崗。為縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院等縣級公立醫院共增加事業編制849個。中牟縣衛計委根據需求特設崗位，并招聘實用型人才，引進高層次衛生技術人才不受人員編制限制。2012年以來，累計引進衛生專業技術人才1000多名，進一步充實了基層醫療衛生人才隊伍。
中牟縣委書記樊福太說，建設“健康中國”，是實現“中國夢”不可或缺的重要根基。在多重健康影響因素的交織下，如何想方設法讓中牟百姓少得病、晚得病、不得病，從改革中收獲更多紅利？將健康理念融入所有政策，圍繞“大健康”理念超前深耕細作，將醫療保健免疫“關口”移到前端，“病有所防、病有所治、病有所保”的愿望在中牟縣真正變為現實。
我們期盼中牟縣在公立醫院改革中，用激情生長出新的醫改“春天故事”!
短 評
揚起分級診療制度建設的“龍頭”
面對呼喊了7年之久的“醫改進入深水區”，人們渴望國家醫改及公立醫院改革不再“潛伏”，呼喚公立醫院積極分級診療，徹底解決看病難、看病貴，早日沖出醫改的深水區。今日報道的河南中牟縣公立醫院不等不靠，自覺樹立公立醫院醫改主體意識、突出公立醫院醫改自主話語、創造鮮有本土化特色的公立醫院改革樣本，揚起了分級診療制度建設的“龍頭”，令人振奮，可喜可賀！
上面千條線，下面一根針，面對醫改千頭萬緒，燃眉之急是公立醫院如何改？中牟縣以清晰的醫改思路發展藍圖，把構建縣域醫療服務體系和醫療保障體系標定為縣級公立醫院改革的最終目的，著力把90%的問題在縣內醫院解決。他們不耍花架子，不去跑彎路，而是踏踏實實圍繞“大病不出縣，常見病、多發病不出鄉，小病不出村”的分級診療目標奮力實踐，用創新努力形成與全面建成小康社會相適應的基本醫療衛生覆蓋體系。中牟的縣級公立醫院改革邁出堅實可靠步伐，擺脫了摸著石頭過河的醫改套路。
2015年，國家先后出臺《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》、《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求到2017年，全面提升縣級公立醫院綜合能力，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。
中牟縣的經驗表明，要實現大病治療不出縣，毫無疑問是提升醫療服務水平，尤其是基層醫療水平不可忽視的重要方面，如果這些方面的條件得不到改善，縣級醫療衛生機構的服務水平、服務能力得不到提高，要想大病治療不出縣，把患者留在縣內，難度也是相當大的。
中牟的經驗證明，要實現大病治療不出縣的目標，關鍵就在醫療衛生資源的均衡分布，在于提升縣域內醫療衛生服務的水平與能力，引進更多能夠為廣大居民就診的人才。而縣級以上醫療衛生機構能否放下身段，主動與縣級醫療衛生機構合作，讓更多技術好、水平高的醫生、醫務工作者輪流到縣級醫療衛生機構服務，幫助縣級醫療衛生機構留住患者，也是非常重要的方面。
因此，各地在大力推進分級診療制度建設中，要像中牟縣那樣，認識到縣域內分級診療光靠衛生計生行政主管部門的號召是不夠的，應當由縣級醫院扮演“龍頭”角色，既起到上下轉診的橋梁作用，更負起技術扶持和流程設計的責任。縣級公立醫院的“龍頭”作用就是讓基層強壯起來，分級診療才能事半功倍。
