台湾普悠玛出轨翻车事故21日将满2年，据中央社报道，台「运输安全调查委员会」(下称「运安会」)今天（19日）上午公布补强调查最终报告，事故原因确定是司机超速造成，运安会提出27项改善建议，其中台铁有18项运转及组织管理须改善，运安会已请台铁90天内提回覆意见。

　2018年10月21日，台铁第6432次车普悠玛自强号下午2时50分自新北市树林站出发，开往终点台东县台东站，下午3时39分列车开始多次出现动力时有时无、速度减慢及停车，下午4时49分列车进入苏澳新马站月台前的右弯路段时，倾斜翻覆，造成18人死亡、17人重伤、274人轻伤。

　行车前未排除故障

　根据「运安会」的调查发现，事故列车入出树林调车场期间，4具主风泵中，已发生第1及第8车主风泵强制停止的故障，第3、6车主风泵性能不佳，所以列车动力时有时无，而从南港站将列车开至树林调车场的司机及事故列车司机，对列车故障状况，都未落实规定通报检查员。

　「运安会」主委杨宏智说，运安会是根据各种情境推断，从通联语音对话显示，列车接近新马站时，司机与检查员密集对话，一面看故障显示，一面还要回应检查员与调度员，当时应处於手忙脚乱，因事故列车的驾驶室并未装摄影机，运安会也建议台铁未来应装设，有助人因问题的探讨。

　「运安会铁道调查组长」林沛达说，可以发现，事故的普悠玛列车是在故障情况下，由司机开上路。林沛达分析，台铁宜兰线多曲线，每次通过曲线路段因启动列车倾斜控制，须消耗主风缸MR的空气压力，导致列车控制系统多次於运转中主动压力不足，主动切断动力甚至停车。

　林沛达指出，检视台铁的管理，普悠玛列车启动整备程序的出车检查项目不完整，因未明订最低设备清单，导致司机员缺乏明确的出车标准，错失更换正常列车编组运转机会。林沛达说，台铁人员训练及检定方式欠周延，事故列车司机员对列车系统及操作不熟悉，未能及时正确识别列车故障原因，且延迟通报列车异常状况，通报内容也未包含驾驶显示器单元DDU的故障码及主风缸MR压力值，又将列车自动ATP隔离後产生的故障讯息当成列车故障徵兆，导致协助人员也未能及时提供有效协助。

　「运安会」对台铁提18项整改意见

　「运安会」主委杨宏智表示，事故是列车超速，司机不但切断列车自动防护系统ATP，事故时车速还高达140公里，事故发生前司机手忙脚乱，这主要是台铁的运转管理与组织管理问题，包括出车标准、人员训练不足，司机员及检查员对列车操作不熟悉，未依规定回报关闭ATP，检查员也未意识到事故前司机员已手忙脚乱。杨宏智说，「运安会」已请台铁90天内提回覆意见，若未达标准会继续列管。「运安会」针对普悠玛事故共提出27项改善建议，其中台铁须改善18项最多，另也对日本承包商、铁道局及交通部提出改善建议。「运安会」针对台铁提出下列18项改善建议详细内容如下：

　一、运转管理：

　1、落实司机员遵守列车故障即时通报、列车自动防护系统隔离前通报及运转速限的规定。2、明订各车型最低设备清单及注意运转定义，强化标准呼唤应答项目、各车型出车检查程序及故障通报项目的规定，并修正车载列车自动防护系统速限设定。3、建立列车自动防护系统隔离的远端监视功能、司机员单一窗口通讯机制，并授予综合调度所调度员督导司机员於列车自动防护系统隔离後，执行相关安全配套措施的职权。4、建立入库列车检查员临时检查机制，明订及落实车辆故障资讯来源的登录规定，如动力车交接簿、司机员通报、列车控制监视系统TCMS故障讯息、各级定期检修发现等；建立零部件项目异动及维修周期修订之程序，避免营运需求影响安全。5、落实各级定期检修，建立维修管理之工单机制，强化施作程序及历程追踪；并检讨零件管理制度，强化与检修单位之横向沟通机制。6、强化轨道路线巡查作业程序，特别著重於增订故障样态说明及等级判定范例；提供适当量测工具及适量轨检车等辅助设备；并落实防脱护轨设置规范要求。7、因应台湾使用环境，与原厂合作，重新考量主风泵进气方向、过滤方式及冷却器清洁周期。

　二、组织管理：

　1、依原厂文件内化并建立各车型操作手册、检修手册及故障排除手册，提供司机员、检查员及调度员作业依据。2、强化及落实员工训练中心之功能，建立各车型司机员、检查员及机车调度员的标准训练手册、训练教材，特别著重於司机员的模拟机故障排除训练及机车调度员多车型故障排除训练，并建立训考分离制度。3、重新考量组织编制，阶段性调整司机员及检查员所属单位，强化专业分工管理。4、建立规章手册标准化，明订格式、编撰、审核、发布、修订、配发及废止等规范。5、建立司机员、调度员及检查员等各职务人员基本程序性且非技术性之作业手册。6、建立通讯标准手册，明订通讯用语、发话及覆诵确认程序。7、明订行车事故应变相关安全职责规范，并提供车长、服务员及司机员等有关列车疏散逃生实作演练及训练，增进疏散逃生时的效率与安全。

　三、其他安全因素：

　1、重新检视并强化安全。2、与车辆原厂合作，重新检视列车人机介面系统，确保列车与车辆原厂合作，确保列车告警资讯能即时且清楚呈现，另重新检视履约保固缺失改善，明订双方权利义务。3、强化列车自动防护系统、列车控制监视系统及倾斜控制系统资料即时写入。，有效提升安全管理。4、强化司机员体格检查及药毒物检测规定，并建立司机员药物使用指引。