日前，山西省人民政府公布了造成26人遇難的山西呂梁「11·16」重大火災事故調查報告：直接原因是永聚煤業聯建樓二層浴室的電動吊籃上方電機主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，產生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內的可燃物所致。事故發生後，記者隨國務院安委會火災事故調查督辦組進入現場進行拍攝採訪，詢問事故相關人員和現場親歷者，揭開了慘劇發生的整個過程。

　事故造成26人遇難

　調查報告披露火災發生成因

　2023年11月16日早上6點半，山西省呂梁市離石區永聚煤業聯建樓發生火災，消防員接到報警後迅速趕赴現場展開滅火救人。在聯建樓前面，消防員利用高噴車、水炮從外部壓制火勢，同時，組織精幹力量進入內部進行滅火救人。通過聯建樓三樓外窗可以看到，有大量被困人員聚集在臨窗附近等待救援，消防員立即用消防梯搭建逃生通道。

　在聯建樓的側面四樓也有不少人員被困，消防員同樣採用消防梯搭建逃生通道，疏散樓內被困人員，與此同時，消防員利用消防梯、安全繩營救聯建樓背面各個樓層窗口的被困人員。

　另一路消防員利用消防梯架設在聯建樓背面二樓平台上，並進入搜尋營救被困人員。

　下午兩點多，大火被撲滅，火災造成26人遇難、38人受傷，過火面積900平方米，直接經濟損失4990.26萬元。

　記者在現場看到，聯建樓的外窗玻璃被濃煙熏黑，二樓起火浴室的走道和換衣區域散落着大量從頂棚掉落下來的電動吊籃、電機、氧氣自救器和衣物，整個浴室換衣區域幾乎全部過火，存儲櫃被高溫烘烤變形，櫃門已經敞開，裡面的衣物被碳化，水杯被熏黑;着火較重區域的頂棚電動吊籃掉落下來後，剩下金屬架子，相對較輕的區域電動吊籃雖然沒有掉落下來，但也被燒得面目全非，二樓外窗玻璃均被燒穿碎裂，多處牆面被熏黑，可見當時溫度之高。

　國家消防救援局消防監督司一級指揮長 王天瑞：這起事故的直接原因，是這個電動吊籃系統的主電源線與固定電源線的金屬線夾連接部分的絕緣破損，正負極直接搭接短路產生的高溫電弧引燃了周邊的可燃物，導致了火災的發生。

　記者在淋浴區域看到，牆磚、玻璃和洗手池都被濃煙熏黑，地面上散落着各種洗浴用品和不同尺碼的拖鞋。隨後，記者沿樓梯來到三樓和四樓看到，多個值班房的房門、牆面和房頂被濃煙熏黑，有的牆皮被高溫烘烤脫落;不少房間的窗戶玻璃被砸開，地面、窗台、桌面和床上散落着大量碎玻璃，有的地面上還有人們從窗外扔進來砸窗戶玻璃的磚頭，調度大廳和多個會議室也有煙熏痕跡，多個外窗玻璃也被砸開，會議室桌椅橫七豎八，凌亂不堪，很難想像當時這裏的人們經歷了什麼。

　事故發生後，公安機關對永聚煤業實際負責人韓文明、礦長馬峰，東泰公司總經理王治平，陳熙吊籃公司總經理陳瑞強等18人立案偵查，採取強制措施。其中，韓文明、馬峰等10人因涉嫌重大勞動安全事故罪、工程重大安全事故罪，已被檢察機關批准逮捕。山西省紀檢監察機關依規依紀依法對呂梁市、離石區、城北街道黨委政府及有關部門的42名公職人員進行嚴肅問責。

　為何火勢會蔓延至整棟大樓?

　調查組了解到，事故現場過火面積900平方米，其中二層浴室和更衣區全部燒毀，三層、四層部分玻璃炸裂，有煙熏痕跡。那麼，為何一個設置在頂棚的電動吊籃起火，會蔓延至整個浴室更衣區，甚至整棟大樓?

　記者從調查組了解到，浴室更衣區域上方的吊籃所使用的包布、隔板及底板均為易燃、可燃材料，吊籃及更衣櫃裡面存放有大量衣物、鞋、雨衣、氧氣自救器等易燃、可燃、助燃物品，火災荷載大。

　國家消防救援局消防監督司一級指揮長 王天瑞：1700多個吊籃升到吊頂後，在我們工友洗澡的上方形成了可燃物的倉庫，堆放了膠靴、頭盔、橡膠手套，還有一些洗漱用品，還有工友用的礦燈、氧氣自救器。這裡面是帶到20兆帕到30兆帕的壓力，我們在火場中發現了100多具這種氧氣自救器，所以也在一定程度上助燃了這次火勢的快速蔓延。

　另外，調查組還發現，事發當時，浴室更衣區域的消防設施多處於手動狀態。工人用滅火器滅火時，噴出的滅火劑被電動吊籃底部擋住，根本起不到滅火的效果，導致初期火災處置不力，最終使火勢不受任何控制，繼而蔓延成災。

　國家消防救援局消防監督司一級指揮長 王天瑞：初期火災撲救不力。早發現、早報警、早處置、早疏散是我們避免人員傷亡的重要因素，但可惜的是，發生火災時的20多分鐘，沒人報警，報警的反而是外面的一個拉煤司機，這個時候火勢已經很大了。

　記者梳理了整個起火時間線，從6點34分發現火情到6點54分大火失去控制，整整20分鐘時間裏，在場工人沒有撥打119報警，眼睜睜地看着大火蔓延擴大。

　調查組了解到，永聚煤業安全管理制度不健全，聯建樓消防設施未保持完好有效，每層室內消火栓數量不足，沒有制定滅火和疏散逃生預案，也沒有對工人進行消防安全培訓和疏散逃生演練，更沒有按規定執行消防控制室24小時雙人值班、持證上崗制度，致使整棟大樓的火災預警、初起火災撲救、消防設施啟動滅火、逃生自救、報警求救等多個環節失守，以至於火情發生後，整棟大樓處於不設防狀態，任由火勢肆意蔓延擴大。