近日傳出消息，國家發改委有意放棄藥品最高零售指導價的制定權。分析人士認為藥價放開將使藥企獲得更大定價權，對藥企將構成利好。不過，多位官員與學者向中國證券報記者直陳，目前的藥價政策下，發改委制定的最高零售指導價早已形同虛設，更多是流于形式的價格審查。即使發改委放棄了價格制定權力，藥企也難以享受自主定價的利好。地方衛計委的招標價格限制依然是決定藥品銷售價格的重要因素，對藥企利好有限。

 

　　同時有業內人士認為，藥品價格的市場化必須與招標采購的市場化，以及支付改革的市場化相結合才能夠落地。有學者建言，應讓醫保部門接手招標工作，在醫保支付總額確定的前提下，由市場供求關系來決定藥品價格，再引入醫療福利管理業務提供商(PBM)為醫保部門助力，實現招標采購和支付環節的市場化。

 

　　藥價政策調整初衷

 

　　市場傳聞許久的藥價政策調整近日終露端倪。發改委及衛計委藥政司多位官員向中國證券報記者證實，發改委領導提議放開藥品最高零售指導價的制定，涉及多種不同類型包括醫保目錄內藥品、血液制品、國家統一采購的預防免疫藥品和避孕藥具、一類精神和麻醉藥品、專利藥。尤為值得一提的是，血液制品計劃于2014年底前試點放開價格管制。而醫保類藥品的價格方案或于11月報國務院審批，有望于2015年實施。

 

　　藥品作為性命攸關的產品，其價格形成機制錯綜復雜。按照國家發改委藥品價格管理規定，藥品的價格分為三種：政府定價、政府指導價和市場調節價。藥品的定價權由國家價格管理部門和省級價格管理部門分別行使，并各自制定定價目錄。

 

　　不過，無論采用哪種定價方式，都需要企業申報并得到價格管理部門的批準；無論采取專家審評的定價方式，還是行政審批的方式，藥品的價格跟市場供求沒有直接的關系，而藥品價格本應由市場決定。例如中藥材價格隨市場供需關系上下漲跌，但以中藥材為原料的中成藥價格卻不能及時進行調整。

 

　　國家發改委一位不愿具名的官員向中國證券報記者透露，現行的藥價管理制度存在諸多不足。“首先體現在發改委制定價格階段。按照現有流程，藥企并無權力制定上市新藥銷售價格。而是需把各項生產成本和費用報向發改委藥價處，由該處審核通過之后蓋章，之后藥企方可按照經批準的銷售價格上市銷售新藥。”前述官員表示：“發改委藥價處每年要制定上萬種品規的藥品的價格。而現階段該部門人力有限，審批早已流于形式。這種毫無意義的所謂價格制定，早就該取消了。”

 

　　“其次，對價格進行行政審批式的管理無疑為個別藥廠抬升藥價提供了尋租空間。”前述官員表示。

 

　　“第三，制定藥品最高零售指導價實際上與藥品集中招標采購存在功能重疊，發改委定個價，然后地方衛計委招標時候又出現另一個價，還不如不定價。此外，從已經放開價格的藥品來看，其價格也未出現明顯波動。”前述官員說。

 

　　此外，發改委提議放開藥品價格制定也有其“無奈”之處。據了解，國家發改委從1997—2014年曾經連續30余次出招力圖降低藥品價格。盡管力度不小，但近年來患者藥品消費額卻節節攀升，同時還出現一些廉價救命藥供應短缺的怪現狀。在此背景下，發改委有意放開藥品價格管控。

 

　　“探索新的藥價管理模式是今年發改委年度工作重點。”發改委另一位知情人士透露。今年4月15日發改委會同多部委聯合發布《關于印發做好常用低價藥品供應保障工作意見的通知》。5月8日，發改委公布低價藥目錄，要求低價藥取消最高零售價，改為在“日均用藥費用”內企業自主定價。目前全國31個省份公布了低價藥本省目錄和實施方案。

 

　　與發改委有意退出價格制定相呼應的是，在近來的地方基藥與非基藥招標中，價格部門在藥價形成過程中的作用正逐漸淡化。廣東省衛計委于11月10日公布了《關于征求對廣東省醫療機構藥品交易規則相關辦法修改意見通知》。

 

　　其中具體的修改細則為：同一藥品不同廠家的全國各省中標價格和廣東現行采購價等數據由原“省價格主管部門會同省衛生主管部門采集”修訂為由“省衛生計生主管部門采集”；入市價由原“省價格主管部門會同省衛生主管部門制定”修改為“由省藥品交易機構計算，由省發展改革部門會同省衛生計生主管部門、省人力資源和社會保障部門審核”；由原“省價格主管部門”按規定的差率計算出每一交易價格的最高臨時零售價修訂為由“醫療機構”根據每宗交易成交價格計算出成交品種的臨時零售價格。

 

　　廣東省衛計委一名巡視員向中國證券報記者分析稱，此次征求意見稿淡化了物價部門在價格制定體系中的作用，初衷應是遵循國務院提出的簡政放權的思路，減少政府部門的行政權力干預，發揮市場機制在藥品資源配置中的決定性作用。

 

　　哪些藥企即將受益

 

　　對于藥價管控放權一事，市場顯示出諸多的樂觀情緒，不少分析人士認為放權后藥企將手握定價權，將提升藥企效益。不過從現有藥品招標環節來看，受益的藥品品種和企業將十分有限。

 

　　按照現有招標體系，一款藥品需經過地方基藥與非基藥招標環節中標后才能進入當地醫院銷售。在招標過程中，招標部門制定入市價，再由藥企在這一價格范圍內繼續競價，擇價低者中標。在此過程中，企業間“價格戰”往往十分慘烈，甚至有企業不惜“賠本賺吆喝”。因此，即使最高零售價放開，但地方招標價格仍巋然不動，實際上對大多數藥品價格絲毫沒有影響，對大多數藥企也難以形成實質性利好。

 

　　不過，血制品和麻醉藥生產企業將成為此次藥價改革中的“大贏家”。

 

　　在醫院采購的所有藥品中，只有血制品與麻醉藥無需經過地方招標而直接進入醫院銷售。如果國家發改委放棄定價權，那么這兩類產品確實可以由企業自主定價，無地方招標價格限制之憂。

 

　　“這兩類企業可以依據成本和市場供需自由定價，將最先受益于藥品價格制度的調整。”業內人士表示，“血制品剛需市場明確，但行業長期高景氣度并沒有給企業帶來高收益，產品未能依靠供求關系進行市場化定價，令行業內的公司在巨大的市場面前十分被動。”因此，血制品A股企業估值長期承壓，龍頭企業華蘭生物、天壇生物、博雅生物的動態市盈率長期低于30倍。目前國內血制品企業的產品主要分兩類，一類是人血白蛋白和靜注免疫球蛋白(靜丙)，大部分企業都有能力生產；另一類是以凝血因子等為代表的小制品。

 

　　由于血制品基本都被納入基藥目錄，在過去兩年，發改委曾兩次上調部分血液制品的最高零售價。以10g/瓶人血白蛋白為例，提價前最高零售價為360元，提價后達到378元，提價幅度為5%，但相對血漿源的采集難度和成本提升，5%的價格漲幅并不能覆蓋企業相關成本。

 

　　如何招標更市場化

 

　　“有關部門擬放權藥價管制，我認為這將對整個醫藥市場產生深刻影響，將促使醫藥行業發生一些結構性的改變。”廣東省衛計委巡視員廖新波表示。他同時指出，這是符合市場規律的表現，可以減少過去一味地通過行政手段去壓低藥價的現象，使藥品價格回到正路。

 

　　不過，國家衛計委藥政司一位官員則向中國證券報記者表示，藥價松綁“看起來很美”，但遠遠沒有料想的那么容易那么快。

 

　　“發改委放開最高零售價管理后，如何與醫保報銷制度銜接，如何與衛生部門的招標制度銜接是大問題。”上述衛計委官員稱。藥品價格的市場化必須與招標采購的市場化，以及支付改革的市場化相結合才能夠落地。“放開藥價管制后與社保支付限額政策如何配套才是難點。”該官員表示。

 

　　業內人士指出，上述問題的存在使得短期內藥品價格還難以完全回歸市場。

 

　　廖新波由此建議，“誰買單誰招標，既然是醫保買單，那么就應由醫保部門負責招標。在醫保支付總額確定的前提下，各個藥品實行市場化定價。目前，我們的藥品招標還不是真正意義上的市場化招標。以香港政府招標為例，招標原則并非一味追求低價，而是為各個醫院選擇最需要、性價比最高的藥物。而我國目前藥物招標過于強調低價，導致不是一招就死了，就是藥價越招越高。”

 

　　廖新波表示，政府不應該作為主體進行藥品招標，而是應該直接放手由醫保部門招標。“由醫保部門負責招標，既可以繞開地方招標價的限制，使市場發揮定價作用，還可以避免藥價放開后藥品價格瘋漲，可謂一舉兩得。”

 

　　復旦大學醫院管理研究所所長高解春透露，藥品招標從衛生部門剝離，是醫改方案早已明確的既定步驟。但他也同時表示，藥品招標工作非常繁雜，醫保不可能全部拿下；而且有些專業性強、使用量小的特殊藥物，也不可能交由醫保招標。

 

　　中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾也表示，醫保接手藥品和耗材的采購，充分體現了“誰買單誰采購”的原則，有利于藥品費用控制。“一般來說，拿自己的錢給自己買東西，金錢使用效率是最高的。醫保是買方，藥品和耗材的提供商是賣方，買賣雙方直接談判，效果肯定會比第三方與賣方談判效果更好——買方會有比醫療機構更強烈的議價動力，醫保基金的使用效率也會相對提高。”

 

　　不過，誰買單誰點菜，這一約定俗成的規矩在我國醫藥流通領域卻長期被忽視：醫保機構作為參保人(患者)的藥品團購代表，在醫院藥品采購環節卻基本沒有發言權。正因如此，盡管監管部門在藥品集中招標采購政策和實施環節雖不斷“出招”，但藥價虛高問題卻長期未能解決，甚至由此滋生出藥價虛低甚至藥品質量下降等諸多“副作用”。不少研究人士指出，多年實踐證明，在實施醫藥分開改革的基礎上，在藥品采購中，建議體現醫保機構作為付費方代表的權利，參與品種、數量和價格談判，才能切實保證藥品使用安全，增強醫藥控費動力。

 

　　呼吁引入PBM

 

　　此外，多位醫藥界學者建議，醫保部門可以引入醫療福利管理方案提供商(PBM)來提高議價能力和采購水平。據了解，這一制度已經在美國實施了幾十年。

 

　　PBM是醫療福利管理業務的簡稱，是美國商業保險公司對醫保資金控制的主流模式。其實質是一種醫保基金外包業務，委托的權限取決于醫保主管部門權限下放的程度。

 

　　PBM業務的核心目標是提高醫保資金的利用效率，因此其監控觸角涉及到醫療服務的整個療程，包括從最開始的藥品購買、藥房管理以及藥品使用目錄管理、處方行為、醫療檢查以及報銷管理等方面，據悉，在美國70%的地區、45%人口的用藥需要通過PBM管理系統來完成。

 

　　藥品價格是醫保費用控制的重點方向之一。因此，PBM的核心內容之一是報銷目錄的管理。通過第三方專業機構的復雜測算，可以制定PBM模式下的藥品管理及報銷目錄，以及鼓勵其成員和藥房使用的藥品。醫生需參考該目錄的要求，選取治療效果和治療費用綜合兼顧的最優用藥方案。

 

　　當需要對目錄所載某類藥品進行增減時，PBM將綜合考慮臨床安全性和用藥經濟性的雙重影響：臨床安全性方面，PBM下設的藥學和醫學治療委員會負責評價藥品有效性。如果該藥品在有效性方面具有優勢，則仍然可以保留；用藥經濟性方面，PBM將與藥品生產企業就其生產的藥品進入用藥目錄時所交納的折扣進行談判。

 

　　據調查，該折扣幅度為5%-25%。通過這種方式，PBM可以影響藥品流通過程，從而提高買家的議價實力。

 

　　“在醫保支付總額確定的前提下，由PBM提供商制定醫保藥品目錄，藥企依據市場競爭情況自主定價。PBM與藥企進行談判，既可以節約醫保資金，又可以讓市場供求關系在價格形成機制中起主導性作用，避免行政部門過度干預。”國家醫改辦一位專家表示。

 

　　在美國，PBM主要為商業保險機構服務，其基于成熟的醫療信息技術平臺和自身的醫療網絡。投保人在保險機構指定的醫院就診，PBM可通過網絡系統管理醫療費用，降低商業保險的賠付率。

 

　　業內人士指出，根據中國現行醫藥體制現況，引進PBM與醫藥電子商務結合，將主要對國內醫保資金起到兩點作用：

 

　　首先是提高醫保的風險管理能力。我國醫保欺詐帶來的損失占總健康險保費的10%左右，引入PBM后，基于其成熟的電子化信息平臺，建立相應藥品報銷目錄，可以為醫保提供管理服務理念和模式，大大提高風險控制能力。

 

　　其次是提高醫保基金的使用效率。由于醫保部門長期以來和醫院的合作不緊密，一些重大疾病的發生率、診療支出等信息，醫保根本無從獲得，報銷比率的制訂缺少科學指導依據。引入PBM后，醫保部門可利用PBM成熟的醫藥電子商務管理系統，集中管理投保人就醫信息，提高資金使用效率。