多年來，政府一直在努力破解實醫藥分家，破解以藥補醫，但是實際效果並不那麼明顯。其實，從整個亞洲而言，各國在醫療改革中都走過艱難的“醫藥分開”改革之路。

　　從商業社會基礎上發展起來的歐洲和北美，早在13世紀就出現了診療和藥品行業分離的法律。所以對於歐美國家來說，先找醫生開處方，再找藥劑師開藥，早已順理成章。

　　但對於歷經數千年中醫傳統的一些東亞國家如中國、日本、韓國，“醫藥合一”，有著強大的文化基因。傳統的中醫體系下，大夫身兼醫師與藥劑師兩職，既看病也開藥，逐漸形成了規則。

　　將原本一體的診療和藥品行業剝離，建立現代醫療制度，必然牽扯複雜的利益關係。日本從明治年間1874年頒佈首次寫入“醫藥分業”內容的《醫制》，直至平成年間2007年醫藥分業率達到59.7%，日本用了上百年時間才基本完成“醫藥分離”的改革，其中的艱辛可想而知。

　　▏醫藥分開也曾流於形式

　　自古以來，日本一直使用中醫療法——望聞問切、製劑針灸。迄今為止，中醫在日語中仍被稱作“漢方醫”，可見由來已久。

　　作為自然資源匱乏的島國，日本“以藥補醫”問題早在明治維新時期就顯現了出來。1874年，當時的日本政府在醫療制度綱領新檔《醫制》中提出要實現“醫藥分業”。然而，此後日本醫療制度雖然發生了巨大的變化，但醫藥分業的改革卻長時間在原地踏步。直至二戰結束後，日本醫藥費用仍然奇高，而且藥品安全事故頻發。

　　日本民眾雖然對看病現狀不滿，卻沒有明確的醫藥分離意識。同時，社會上有能力接受醫院處方的藥店寥寥無幾。最根本的原因，是長期的“以藥補醫”使醫生和藥品行業之間形成了堅固的利益鏈條。

　　當時的《醫制》第41條明確規定：“醫生將處方交予患者收取相應的診療費、禁止醫生買賣藥品”;第43條規定“醫生進行藥品販賣或通過與藥店合作謀求私利將予以處罰”。

　　1889年，日本明治政府又頒佈了整合藥物制度的《藥品經營與藥品使用規則》，正式確立了藥劑師的名稱，從職業分工上明確醫生與藥劑師各自職能。但規則沒有禁止醫生的配藥行為，因此讓他們打起了“擦邊球”，依然向患者賣藥。當時，藥劑師與醫生對這一模糊不清的規則都不滿意，害怕利益受損，開始以行業協會的名義不斷向政府強力施壓。

　　1911年，日本政府在第27次帝國會議上不得不表明，無意強制執行“醫藥分業”制度。本想“兩邊不得罪”地完成改革，最後卻是落得“兩頭不討好”，日本耗時近40年的首次“醫藥分離”改革宣告流產。

　　▏大幅提升診療費，醫師價值回歸

　　“以藥補醫”的深層次癥結在於：醫、患、藥三者之間沒有達成均衡的經濟關係，患者在三方關係中處於弱勢。因此，日本政府在1957年整合了包括二戰期間戰時保障機制、戰後農民健康保險等多項已有的醫療保障制度，建立了強制全部國民加入的“國民健康保險”。

　　根據國民健康保險制度的有關規定，日本公民必須于戶籍所在地加入國民健康保險，繳納保險金額度與個人所得稅金額成正比。此後，個人就醫時只需承擔診療費和醫藥費的50%。經過數次修改，如今個人承擔費用已降低到30%，保險範圍也從日本公民擴大到在日居住的外國人，包括留學、工作在日本的外國人。

　　如今，日本超過99%的人口納入了國民健康保險的管理，覆蓋率號稱世界第一。與此同時，醫、患、藥三者關係也轉換成了醫、保、藥三方關係，為改變以藥補醫狀況提供了基礎。為了在實踐中破除“以藥補醫”現象，日本通過法律制訂了嚴格的求醫流程，其中不難看出日本國民健康保險制度的奧妙。

　　在日本就醫，患者首先需要到醫院前臺出示保險證，領取一張滿是表格的診療卡，排號等待醫生就診。醫生完成診療後，開具處方的同時，還要在診療卡的既定項目上，標注進行的診療項目，每一個診療專案都明碼標價，一目了然，方便患者進行監督。醫生將診療卡和處方交給患者後，患者將診療卡交給收費處，按照明碼標價的30%繳納診療費。隨後，患者拿著處方離開醫院，前往任意藥房交給藥劑師。藥劑師依據處方抓藥，收取藥物標價的30%。

　　通過這個流程我們不難發現，日本的醫生已經成為純粹的診療師，其行醫收入的主要手段，就是通過實施診療，填寫診療卡，換取相應的收入。然而，單純依靠診療，並不能完全保障醫生收入。日本國內的知名醫生及醫院院長，利用自己的影響力影響《醫師法》的制定與修改，他們在第22條中為同行們再次保留了“某些情況”下配藥的權力。這一規定使得“醫藥分業”有名無實。直至1991年，日本用了35年時間，醫藥分離率才達到12.8%。

　　眼看著改革又將失敗，日本政府終於搞清楚了，這不是什麼醫德問題，而是觸及利益集團比觸及靈魂還難。再大的改革決心、再嚴的法律，醫生及醫療機構一旦利益受損，就會找出各種漏洞，發動魚死網破般的“進攻”。

　　因此，日本政府採用了一項建設性的措施，不僅解決了醫藥分離後醫生的後顧之憂，還使得醫生這一行業成了全社會敬仰的高薪職業。那就是將醫生看作高級技術服務行業，大幅提高醫生的診療報酬。

　　1974年2月，日本厚生勞動省將醫生開具處方的報酬提高了67%。同年10月再次修改法規，在2月修改的基礎上，一口氣將處方費提升4倍。正因為有了這一舉措，1974年，才被人們稱為“日本醫藥分業元年”。之後，日本政府不斷提高各項診療報酬，到了1990年，醫生的診療報酬已經比30年前提高了12倍。

　　大幅提高診療報酬後，醫生的主要收入來源從藥品變成了醫術。醫術高超、具備服務精神的醫生，被患者預約的次數就會增多，收入也會隨之提高。換言之，只有醫術和收入形成正比關係，醫生的高薪及其帶來的社會地位，才會令全社會信服。

　　▏藥店變為藥品銷售主管道

　　提高診療薪酬的措施，保障了醫生的技術收益，卻無法完全斷絕醫生和藥品之間的利益鏈條。只有縮小藥價的差額利益，降低市場藥價，讓醫生在藥品買賣中無利可圖，才能真正解決問題。為此，日本政府也走過了一段艱難的探索歷程，直到1992年，才出臺了有效控制藥價的政策。

　　這個政策簡單來說，就是逐步將藥店從醫院剝離，作為獨立的行業扶植發展。在此基礎上，由政府來規定藥品的基準價。

　　1990年，日本全國共有藥店3.6萬多家，到2009年3月已發展至5.3萬多家。在政府的協調下，大部分藥店從出售非處方藥的小店，成長為具備出售各種處方藥資質的大店。

　　1992年，日本厚生省頒佈了藥品定價計算公式。這個公式根據每兩年一次的藥品市場調查資料，計算出市場公定價，並且針對每一款藥品制定新的政府基準價。然後設定一個浮動百分比。經過簡單的計算後，市場公定價的誤差不能超過政府基準價的浮動百分比限制，否則就是違法。

　　這個百分比在1992年設置為15%，此後逐年遞減，2000年之後穩定在2%。也就是說，政府給藥房留出了足夠的利潤空間，但限制其成為暴利行業。1992年之前，醫藥費佔據了日本患者支出的20%以上，甚至一度超過30%，1992年後一直穩定在20%以下，並呈現逐年遞減的趨勢。

　　獨立藥店的發展不僅來自政府對藥品供應的調控，更在於專門性人才——藥劑師隊伍的發展壯大。截至2011年12月，日本已有註冊藥劑師27萬余人，是1990年的兩倍。所有藥劑師都需要經過大學藥學部以上專業培養，並通過考試持證上崗。有了這些高度專業性的藥房和藥劑師，患者就沒有必要特意去醫院劃價取藥，直接在離家最近的藥房取藥即可。

　　不僅如此，為了防止醫生及醫療機構過多用藥或用錯藥，日本推廣“固定藥店”的做法，鼓勵患者儘量在一家平時利用最方便的藥店固定買藥，比如離住所及工作地點較近的藥店。而藥店的專業藥劑師會給每位元患者建立用藥檔案，並在配藥時詢問患者病情，詳細記載開藥醫生的姓名及時間。一旦發現用藥量異常，藥劑師會仔細詢問患者的檢查數值及原因，不僅實現了對患者用藥的系統管理，也是對醫生及醫療機構的一種“變相監督”。

　　這樣一來，患者和藥劑師的關係變得更加緊密，對醫院的依賴程度也相對降低。政府在這一基礎上控制藥價，就變得容易許多。由於藥房之間存在競爭關係，因此很難通過出售藥品獲得暴利。

　　在藥品價格穩定的基礎上，藥劑師和醫生一樣，專業水準和服務精神越出色，主動上門抓藥的患者也就越多，出色的藥劑師也逐漸加入高收入人群。患者不用再擔心看病貴，醫生和藥劑師在去掉灰色收入之後，反而成為有機會“名利雙收”的高薪職業。在此基礎上，日本基本上破除了“以藥補醫”現象。

　　(原文標題：“醫藥分開”有多難，看日本如何用100年實現 )