行政化思维、习惯与体制的根深蒂固，对市场机制的认识不足，以及本文未加详论的公立医院去行政化的艰难，这就是新医改这盘棋局进展如此费劲的原因。 视觉中国 资料图

　　2009年4月6日，被称为“新医改方案”的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布。自那时算起，新医改已经快八年了。政府在过去的七年里砸了大钱，但新医改进展不尽如人意。

　　值得探究的是：为什么新医改十分费劲?笔者的观察是：根源就在于行政化思维和习惯的根深蒂固。行政化习惯与市场化机制的婚姻，已到七年之痒，还会继续维持下去吗?

　　要搞明白这桩无感婚姻的来龙去脉，还要从2005年的医改争论说起。

　　2005年，在官方智库和学界，赫然兴起了医改的“政府主导派”。这一派认为，过去二十多年医改基本不成功，根源在于医疗机构过度市场化，公立医院公益性淡化。矫正之策自然是行政机制大行其道，由单一的政府部门对医疗行业进行全方位、全环节、全天候的管理。他们相信，只要举国体制大兴，命令与控制力行，医疗公益性就如北京奥运成功举办一样，指日可待。

　　笔者在2005年夏天初涉医改研究领域，率先反击了当时流行的“反市场论”。在笔者看来，“看病贵、看病难”的出现，根本不是医疗服务市场化的必然结果，也并非根源于“公立医院社会公益性淡化”。问题的根源在于市场机制没有建立好，其中核心环节是医疗服务的买卖关系混乱不堪;公立医院也并非过度市场化，而是伪市场化，即行政型市场化。

　　就“行政型市场化”之弊，当时还在北京师范大学任教的笔者提出了一整套解决方案，简称“第七套方案”，被称为“新医改的市场派”。在当时上上下下都对“市场派”持负面、鄙夷甚至声讨的大氛围中，笔者对此标签欣然接受。

　　最终，市场派的核心见解和政府派的重要主张，都载入了2009年的新医改方案。

　　时光荏苒。市场、市场化、市场机制这几个词汇，今天已不再是负面字眼。君不见，让市场机制在资源配置中发挥“决定性作用”，这一点已载入执政党的决议。然而，吊诡的是，很多人在为“市场”摇旗呐喊的同时，却没有把医疗领域中的“市场机制”说清楚、道明白。

　　在过去十年内，笔者一直在阐述如下观点，即要在医疗领域中建立市场机制，必须完成如下三件大事：其一，推进全民医保，形成医疗服务的第三方购买者;其二，让医保机构以团购的方式购买医疗服务;其三，在医疗供给侧形成多元化办医的格局。

　　这三件大事，说白了，就是搞定埋单者，搞定埋单的方式，搞定埋单的地方。只有将这三件事情做好，“建机制”这个新医改的目标，才能落在实处。

　　搞定埋单者是医改的头等大事。医保机构作为医患双方之外的第三方购买者出现在医疗领域，尽管不是医改的充分条件，却是必要条件。换言之，全民医保不是万能的，但没有全民医保却是万万不能的。在这里，第三方购买机制的形成，恰恰是“市场派”的核心主张。

　　既然确定了医保机构是埋单者，那么新医改的第二件大事，顺理成章，就应推动医保机构购买医疗服务。这其中，最重要的是埋单的方式。用学术术语来说，是推进医保付费改革;用政策术语来说，是推进医保支付制度改革。2007年，笔者在主笔北师大医药卫生体制改革建议书(即俗称的“第七套方案”)时，就提出“付费机制的合理设计是撬动整个医药卫生体制改革的杠杆”。

　　如果没有医保，单个病人与医疗机构打交道，只能“按项目付费”，即“数明细”。大家参加了医保，很多医保机构一开始还是同病人一样，采取按项目付费。按项目付费有一个问题，就是会诱导医疗机构过度医疗，把项目弄多一点儿，或挑选收益高的项目。

　　很多人秉持行政化的思维，认为过度医疗的根源在于政府监管不力，于是痛责卫生行政部门“行政不作为”。在这些人的想象中，只要卫生行政部门聘请一些懂医疗的观世音，整天盯着医疗机构，进行全方位、全天候、全环节的监管，过度医疗就能得到遏制。

　　这是“政府主导派”思维的一种典型体现，而这种思维所引致的诸多行政性管控措施，一直主导着医改的进程。由于这些管控措施都集中在药上，因此坊间盛传，医改变成了药改。

　　其实，针对过度医疗以及医疗费用上涨过快，全世界都在推进医保付费改革，其要领是“团购”。道理很简单，如果医保机构与医疗机构签约，就一大群人的某类医疗服务，以“打包付费”的方式向后者付费，医疗机构超支自理、结余归己，那么医疗机构绝对会丧失过度医疗的动力。总额预付制、按人头付费、按病种付费等，无非是“打包”的依据不同而已。

　　可是，在医疗界内外，对控制医疗费用上涨，人们普遍的思维习惯还是依赖行政检查或价格管制。

　　这几年来，为控制医疗费用上涨，政府各部门费了洪荒之力，推出各种行政性措施，尤其是药品降价、药品零差率、药品集中招标、药品流通两票制等，可是，药价虚高的情形却依然故我。

　　自2011年以来，情况发生些许变化，医保付费改革受到政府重视，可在推进过程中并不顺畅。由于医保统筹地区众多，医保付费改革的具体措施也五花八门。地方化的积极探索是好事，但有一些共同的因素阻碍着医保付费改革，即行政化，企图一切依照“命令与控制”的模式来解决问题。

　　行政化因素很多，其中之一就是价格管制。前文说到，目前盛行的依然是按项目付费，而付费的标准，也就是绝大多数医疗服务项目、药品和耗材的价格，都由政府制定。这一体制，可称为“按项目定价”。

　　按道理，如果推进医保付费改革，就要采取各种各样的“打包付费”，俗称“一口价”。可是，非常诡异的是，几乎所有地方都出现了“一边一口价、一边查明细”的情形。如此一来，医疗机构完全没有内在的积极性去控制成本以便“结余归己”，医保机构则疲于奔命。

　　事实上，在很多地方，医保付费改革刚刚起步，医保机构和医疗机构当中怨声连连的情形屡见不鲜。这种现象的出现，有很多技术性缘由，不适于在本文中详论，但说到底，还是市场化与行政化左右互搏所致。

　　行政化思维、习惯与体制的根深蒂固，对市场机制的认识不足，以及本文未加详论的公立医院去行政化的艰难，这就是新医改这盘棋局进展如此费劲的原因。这样的局面，历经七年多而没有多大改变。在无穷多婆婆的看护和插手下，行政化与市场化的包办婚姻已到七年之庠。如果不离婚，那就只能凑合着过日子，其郁闷性结果，可想而知。