有人說，2014年是“醫改徘徊年”，好比登山已過了初時的興奮，感到了疲勞，進入了爬坡上坎的艱難階段。成績不菲、前路艱辛，2015年，醫改要越過哪些山丘?

　　“戰時狀態”揪心

　　在一些國人印象中，門診醫生，似乎正在成為最缺乏耐心的職業。

　　一名患者如是自述：花4小時排隊掛號，40分鍾交費、拿藥、約檢查，而看病問診只有4分鍾。醫生用各種方式提醒他，盡快騰出板凳。

　　這在大醫院中幾成常態，讓不少患者感到辛酸。一項由新華社聯合《醫學界》雜志、丁香園網站發起的醫改調查中，上萬人湧入傾訴，每兩名患者裏就有一人表示“希望更多地獲得尊重，醫生更耐心”。

　　“不是不想尊重病人，很多時候是沒有時間、沒有條件表達尊重。”在北京一家知名醫院，醫生譚傑憂慮地看著門診部。那裏亂如菜市場，每個醫生每小時要看近20個人。

　　一位神經外科醫生的家屬說，先生周二一早六點離家，值班、手術、學術會議、再手術，到周五晚上八點才回家，自己還時刻擔心他的安全，“大醫院的醫生什么時候能不這么累?”

　　大城市的一些大醫院始終處於“戰時狀態”，人滿為患。查閱《中國衛生統計年鑒》，2005年至2013年，患者看病選擇的變化，竟是一個三級醫院“反超”二級醫院的過程。到三級醫院看病的比例從2005年的28.7%漲至2013年的45.3%，並在2012年實現了對二級醫院的“反超”;而到一級醫院診療的則降至6.6%，為2005年以來最低。

　　被普遍期待的解決辦法，是不斷推進分級診療，並發揮醫保報銷的杠杆作用，讓大家多到基層看病。

　　國家衛生計生委主任李斌日前表示，2015年將在城市公立醫院改革試點地區開展分級診療試點，並制定差別化的醫保報銷政策，以高血壓、糖尿病等慢性病和結核病防治為突破口，推動建立基層首診、雙向轉診的模式。

　　“公立醫院”難改

　　既然大醫院服務忙亂、粗糙，為什么人們還要徹夜排隊、甚至千裏迢迢湧入?

　　原因無非是技術好、條件好、資源多。大醫院和小醫院的差距，某種意義上還在增大，如同北京大學法學院教授孫東東前不久所說：“我們的醫療資源現在好的是真好，差得真差。”

　　這一巨大的差別，直接和投入相關。“小醫院的‘吸金’能力遠遜，加劇了結構失衡。”上海複旦大學附屬中山醫院醫務處副處長楊震表示。

　　政府投入大致是兩部分，一是投給供方，比如醫院;一是投給需方，比如醫保。對於供方的投入，不管蛋糕怎么切——按床位、按患者或按醫生，都和規模相關，基本是“看鍋大鍋小撒胡椒面”;而對於患者的投入，也由他們抱著醫保卡，紛紛送進大醫院。

　　以2012年為例，財政補貼對各級醫院的平均每家投入數值，中央屬綜合醫院為16583.9萬元，而縣屬綜合醫院幾乎是零頭——715.9萬元。

　　胡椒面遍灑，既難解基層燃眉之急，又不能緩解大醫院的創收沖動。公立醫院的人員績效工資、運行經費都要靠收費，它們運轉如同企業，一心賺錢。

　　後果可想而知。“公立醫院長期存在的以藥養醫、藥品價格虛高、藥品回扣、大處方大檢查的現象，並沒有減少，反而增加。”國務院發展研究中心副研究員江宇說。

　　公立醫院何處去，考驗著改革者。江宇認為，過去10年，醫改在基層取得很大成就，實現了醫保全覆蓋，就醫的可及性和便利性大大提高。但公立醫院的改革遲遲難有突破，是下一步要重點攻克的“堡壘”。