在中國有個說法，很多救護車守在刑場，當死刑犯被執行後，這些醫生護士就趕緊提著裝備到這些死刑犯前，將他們的尚有溫度的屍體剖開取出有用器官，有時候甚至這些死刑犯雖被執行槍決，但還在地上掙扎沒有死去，也就被生生地開膛破肚了，其場面，頗為慘烈。

　　全國政協委員、衛生部副部長黃潔夫表示，我國器官捐獻工作總體推進順利，實施捐獻量以平均每天2例的速度在增加。“如果順利的話，預計兩年後，我國器官移植將不再依賴死刑犯。”

　　其實關於器官移植，在任何一個國家都存在倫理爭議，而在中國，確實需要一個由黑箱操作到公開透明的過程。

　　器官移植，即把人體中的某一器官轉移到另一個人體內的過程，是一門較新的醫療手術。1954年，腎臟移植首先在美國獲得成功。如今，最常見的可移植器官是腎臟、肝臟、心臟、肺、胰腺和腸子。

　　對人體器官的需求遠遠大於供給。專門負責收集和管理美國每一例器官移植資料的機構UNOS手裡有一份等候器官移植的名單，截至2010年五月下旬，這份名單上的人名多達107，729人，其中有四分之三需要的是腎臟，每個人至少需要等候8年以上才能得到。美國腎臟學會的診療雜誌2009年發表的一篇研究論文估計，在等候腎臟移植的60歲以上病人中，將有46%等不到做手術的那一天了。例如，在2007年，接受腎移植的美國人有16500人，而在等待中辭世者則將近5000人。

　　這一串數字已引起醫療工作者、倫理學家和制定政策者的高度關注，大家都在想方設法提高可靠器官的供應量。雖然人們提出的某些解決方案看起來可以接受，但其他一些方案，用基督教醫學協會執行會長約翰·F·布裡漢尼博士的話說，是屬於“打著尊重人類生命尊嚴的旗號所提出的不當措施”。

　　默許捐贈

　　有一條建議日益受到追捧，就是讓政府制定一條“默許捐贈政策”，即“凡是沒有書面說明不捐獻器官者，都默認為願意捐獻器官”。在接受民意調查的人群中，大約有九成的人會說支持器官捐贈，但最後真正願意成為器官捐獻者，且其親人也同意一旦其本人去世，就把器官捐出去者，則大概只有一成。由此看來，“默許捐贈”政策有可能顯著縮小口頭上與實際行動上的差距。

　　目前至少有24個國家採納器官默認捐獻的制度，其中有一些做法是，要求家庭成員予以認可，另外一些做法是，即使當事人已經同意捐獻，家庭成員也可以在採集器官這個環節予以否決。

　　美國的器官捐獻制度屬於“明確選定”式，即必需有本人事先同意後，才可以被指定為捐獻者。在全美各州都實行這樣的做法，即要求捐獻者在其有生之年簽署願意捐獻器官的聲明，形式可以有幾種，如申請駕照時簽署，線上簽署，或在享受醫保的過程中隨時簽署，等等。

　　2010年，紐約和伊利諾伊兩個州的立法機構已經採用默認捐獻的法規。奧巴馬政府資訊與法規事務辦公室主任卡斯·桑斯坦(CassSunstein)就已在他的暢銷書《隱晦》(Nudge)中別出心裁地宣導說：要把默許(捐贈)的做法當作“自由主義制度下的家長制”哲學的一部分來對待。

　　賓夕法尼亞大學生物倫理學家亞瑟·蓋普蘭(ArthurCaplan)博士說他非常讚賞這種默認做法：“對於出自個人意願的利他主義者而言，這絕對是值得尊敬的做法，而且這種做法能給大多數美國人一個表達他們(真正)想要什麼的機會，也就是說，一種表達捐贈方式的機會。(默認捐贈)並非等於沒得選擇。

　　那些讓人有權選擇放棄的國家，等候器官移植的名單已經減少了，蓋普蘭博士在提到這一點時說：“我們知道這種做法證明行得通嘛。”

　　默認捐贈的做法實際上是把皮球踢給那些不願意加入捐贈行列的人。本來，親屬對親人在生時許下的意願及親人死後如何處理其遺願方面應該有優先決定權，然而政府卻希望淩駕于親屬之上，對此做法，自由黨派和保守黨派都表示反對，這是情有可原的。問題是教會同樣持反對態度。基督教就有一條教理認為，如果捐贈者本人或其親屬沒有明確同意捐獻器官，那麼從道德層面上講，器官移植就是不可接受的。

　　醫學倫理道德專家布裡漢尼說，默認捐獻這種政策的思想根源在於對人類個體的看法存在問題，因為這種做法無異於公然聲稱“人的身體是國有財產，人體器官首先是社會的公共財產”。

　　器官販賣管道

　　腎臟是需求量最大的器官，且由於人體有兩個腎而實際上一個就夠用了，故有些制訂政策者提倡應允許人們買賣腎臟。伊朗是目前唯一允許腎臟買賣的國家，如果資料屬實的話，該國也是唯一不存在腎臟來源短缺的國家。但是，在大多數國家裡，買賣腎臟的行為仍屬違法。1984年，美國器官移植法就規定買賣器官屬於違法行為。

　　但是，器官黑市卻十分活躍。世界衛生組織(WHO)統計表明，全球每年實施腎臟移植手術7萬例，其中就有五分之一來自黑市交易。有關販賣器官的傳說已成為恐怖懸念小說的好素材，其中最嚇人的事件見於2009年，當時聯邦調查局(FBI)在新澤西州展開長期調查，結果發現當地存在一個延續多年的器官販賣鏈條，有個美國人就因密謀以16萬美元的價格將一個以色列人的腎臟賣掉而遭起訴。進一步調查後，有44名涉嫌洗錢及器官交易活動的嫌疑人被抓捕，其中有州立法委員和好幾個猶太牧師。

　　對某些方面而言，此等插曲只不過恰恰說明加強立法使器官貿易合法化的必要性。提倡器官貿易合法化的人，拋出的論點和當年關於毒品和娼妓合法化的論點十分相似，認為追究刑事責任只會讓器官貿易轉入地下，從而迫使那些最有需要者接受不公平同時也不安全的交易。

　　在器官販賣過程中，往往存在經濟盤剝現象與身體殘害問題。WHO估計，2007年，來自發達國家的病人轉移到貧困國家購買器官(並就地實施移植手術)的案例占器官移植手術總量的10%。很多捐獻器官的人，不是得不到足夠的償付金，就是捐獻後遺留的身體問題得不到應有的關懷。美國醫學會雜誌最近刊載了針對305名賣過一隻腎的印第安人的研究報告，其中有96%的人說，賣腎是為了還債，可結果仍有3/4的人依然欠債，而報告手術後身體狀況嚴重惡化者則高達86%。

　　蓋普蘭博士認為，美國還不可能很快就形成合法市場，主要的壓力來自包括天主教在內的各宗教組織的反對，而決策者也不願意在文化陣線方面開闢新戰場。至於這個世界上最富有的國家要不要為此耗費鉅資，蓋普蘭博士也深信不疑。

　　朱麗婭·伊麗亞斯與經濟學家、諾貝爾獎提名人蓋瑞·貝克爾在2007年的《經濟學透視》雜誌上的論文中提出一項估算，認為對在世的器官捐贈者，只要補貼標準達到1萬5千美元，就能夠緩解美國腎臟短缺問題。現在看來，對於器官捐獻，還是有必要在政治上予以支持。去年，賓夕法尼亞州民主黨參議員阿蘭·史佩克多就曾就其提出的一項議案發起宣傳活動，旨在促進民眾支援政府組織，允許政府在器官捐贈方面實施嘗試性的補償措施，但只能提供非現金補償方式，例如對已去世的捐獻者實行殯葬補貼，而對於仍在世的捐獻者實行健康保險或稅收減免補貼等。

　　教會方面則認為，售賣器官會損害人類的尊嚴，因為器官買賣會導致原本捐贈行為中真正屬於慈善性質的行為蕩然無存，而必然形成一個僅僅有利於買得起器官者的市場。大主教約翰保羅II世常說道，器官移植只能在“捐者自願，因愛而獻”的原則下才允許實施。他在2000年國際器官移植學術會議上說：“任何企圖把人體器官商業化，或把人體器官看成能夠買賣或交換的物品的做法，在道德上都是不可接受的，因為把人體當作商品，就是損害人類的尊嚴”。天主教醫院醫德與宗教事務聯席會議則指出，“願意捐贈器官者，不可利字當頭”。

　　史佩克多的議案雖然還沒有得到多少支援，但是，既然人類精子、卵子、代孕媽媽等市場在當今社會都已經合法化，那麼人體器官市場合法化的未來也許不再遙遠了。

　　在西方，一直也有人在討論從囚犯身上摘取器官的做法(南加州一些立法人士打算實行通過獲取囚犯腎臟和骨髓以獲得輕判的做法)，但這似乎解決不了問題。一方面，美國和中國不同，每年要判處死刑的罪犯也就幾十個人，再者，正如蓋普蘭所說，“囚犯滿身傳染病，如HIV陽性及愛滋病等”，這樣一來，器官移植就極不安全了。

　　死亡定義的修改

　　器官移植領域所涉及的一個長期存在的棘手問題，就是關於死亡的定義要不要修改的問題，這是因為要移植一個器官，就要求捐獻者的器官必須是活器官。幾百年來，證實死亡的標準是心臟長時間不跳動且長時間沒有呼吸。可是，1968年，哈佛醫學院提出的“腦死亡”概念被廣為接受。如今，全美50個州要宣佈某人死亡，均使用“確定為腦死亡”的說法。捐獻者腦死亡後，在實施器官摘除手術前，還需要置於血液迴圈狀態，以確保要捐獻的器官血流暢通。

　　但在死亡案例中，涉及腦死亡者只占不到1%的比例，這就不得不進一步修改死亡的定義，其中就有一項，叫做“心臟死亡”。由於器官移植的需求量越來越大，聯邦政府在近十年來一直都在向各大醫療中心提出更高要求，希望其找到新的辦法，以便能從那些心臟已停止跳動但還沒有宣佈腦死亡的病人身上得到捐獻器官。

　　有了心臟死亡捐獻(簡稱DCD)辦法，醫生就可以在病人的器官還處於健康狀態下及早宣佈病人已經死亡，從而有助於增加合法供體的庫存量。2002年至2006年，DCD捐獻量增長了三倍，如今美國每10例器官移植中就有一例來自DCD。

　　如果人屬於心臟死亡，就等於心臟停止跳動，血液不再流動，這樣活器官就沒用了。到底在心臟機能停止之後要多長時間才能宣佈死亡，醫生和倫理人士之間一直存在很大爭議。5分鐘，似乎是一個臨界點，但這裡面還存在時間裁定標準的問題，且不同的協約也有所不同。2008年，聯邦政府資助過一個研究項目，以便決定能否在撤去維持生命設施75秒後就可以把死亡的嬰兒心臟摘取下來，但科羅拉多州兒童醫院發起一場極為強烈的辯論。結果，經過反復推敲，決定將時間延長為120秒。

　　同年，紐約州也得到聯邦政府撥款，以構建“器官快速搶救辦法”，第一時間從心肌梗死病人身上取得並保護有關器官。今年，衛生部也撥款32.1萬美元給匹茲堡的兩家醫院，重點研究有沒有合理的辦法第一時間獲取接受急救(但不成功的)病人的器官。

　　一些醫生和倫理專業人士認為，此舉會誘發急救病房工作人員的不良動機，他們可能因此不再把病人看成急需搶救的病人，而看成是有希望捐獻器官者。關於急救病房器官採集計畫，俄亥俄州華爾士大學生物倫理學家列斯利·魏世丁博士在華盛頓郵報發表評論指出：“先進救人手段與精巧殺人手段兩者之間的界限十分狹小，而急救病房器官採集手段似乎屬於後者。這是多麼恐怖的事情。”

　　蓋普蘭並不反對DCD計畫，但他也同時指出：“我們還需要制訂一個全國通行的實施細則。”他認為，如果沒有一個一致認可的標準，公眾對政府的信任很快就會喪失。“當醫生說，按照心臟死亡的標準，人已經死亡，但國人必須弄明白這到底意味著什麼，唯有如此，人們才會相信。”

　　宣導DCD計畫的人對此也十分謹慎，他們也極為重視具體做法，認為任何病人在還沒有宣佈死亡之前，絕不允許醫生提前瞭解該病人是否具有器官捐獻身份;而任何與器官移植手術有關的人，都不得參與臨終關懷或宣佈死亡等環節的工作。但是，控告醫生實施加速危重病人死亡的刑事訴訟案例一直有所聽聞。2009年，美國捐獻生命網(DonateLifeAmerica)開展一項線上調查，問及5100名不願意登記捐獻器官者的原因，結果有57%都反問道，腦死亡之後還有沒有救活的可能?另有50%擔心，如果醫生知道他們願意捐獻器官，會不會就不再盡力搶救他們了。《教理要義》一書在“器官捐獻”一章中也指出：“直接致殘、致死，或者反過來，企圖延緩他人生命的做法，在倫理上都是不可接受的。”

　　隨著戰後生育高峰期出生的人口陸續進入人生中後期，器官的潛在需求量逐漸加大，而糖尿病、高血壓等對器官有破壞作用的流行病日益普遍，也使有器官移植需求的人口日益暴漲。衛斯理·史密斯最近在他的博客“二手煙”上寫道，(可以摘取器官的)潛在目標應包含“那些認知能力嚴重損毀者，即那些餘生不再有意識或僅有極微弱意識的(植物)人”。史密斯還引用知名科學雜誌《自然》上的一篇編者按說：“在制訂如何宣佈死亡這種法律細節時，應該認真權衡一下輕重，即維持一個即使活著也不再是他或她自己所希望的那個人的生命，以及如果不進行器官移植手術一個完整而鮮活的生命將因此喪失。”他同時還引用國家衛生研究院生物倫理學家F.G.米勒博士在《醫學倫理學雜誌》上發表的論文中的一句話：“這種用道德規範去衡量醫生的行為並因此認定他們在殺人的做法，本身就可能是不道德的。”

　　從長遠看來，米勒寫道：“一方面要停止維持生命，另一方面要等著為另一個人實施極為關鍵的器官移植手術，在這樣的情況下，醫學工作者和全社會都可能要，而且必須要，準備接受一個現實：用醫學手段結束前者的生命。”

　　倫理手段

　　可是也未必。再生醫學是一項運用幹細胞療法對受損組織和器官進行修復甚至再造的技術，對於解決器官短缺問題具有十分誘人的前景。有的科研人員希望能夠利用胚胎幹細胞來培養組織和器官。不過，雖然政府為此給予驚人的投入，但所謂的“有醫治功能的克隆技術”還沒有取得進展。

　　大衛·普蘭提斯博士在幹細胞研究方面是首屈一指的專家，也是家庭研究會的高級會員，他說“胚胎幹細胞並不適用於培養器官替代品，這完全是其本質決定的。這類幹細胞具有快速生長的天然屬性，但並不具備修復功能，這就很難控制，若用在器官移植上，是十分危險的。”

　　不過，真正取得進步的，反而是基於成熟幹細胞基礎上的治療方法。普蘭提斯解釋說，這一方面是因為，若能對在體內仍然存活但業已受損的器官進行修復，就不需要更換整個器官。由於這一技術的運用，已有好幾千個心臟病人成功運用成熟幹細胞技術得到治療，而終於不再出現在等待器官移植的名單上。

　　去年十二月份發表在《美國心臟學院學刊》上的一份論文就詳細介紹了利用骨髓幹細胞對病變心臟進行修復的方法。同時，在去年12月舉辦的國際抗衰老醫學與再生生物醫學技術國際年會上，心血管疾病細胞再生治療技術研究室主任、醫學博士贊諾斯·哥列科斯也宣佈已成功將幹細胞植入受損器官中並得到成功再生。

　　哥列科斯在介紹該項幹細胞工程技術時說：“在重構幹細胞再生能力方面，這是必由之路，也是符合邏輯的，是如何將科學變成醫療技術的一個新階段。”

　　哥列科斯特別介紹了幾個研究案例，說明他的研究小組是如何成功運用成熟幹細胞的。他說：“我們用不足180天時間，就得以將心肌梗塞VI級病人返回II級狀態。在開始治療三個月後，對接受治療的區域所做的心臟核素掃描結果表明，受損心臟有開始有逆轉現象。我們已經能夠讓病人不必等候心臟移植，我們也一直在做這樣的工作。”

　　其他科學家和醫生則一直在設法治療血管疾病、肺部疾病和腎臟病。再生醫學顧問委員會主席、醫學博士阿欣納·基瑞茨斯說：“某些疾病的演變過程，按照目前的觀點看屬於無可救藥，但是，我們卻剛剛開始發現成熟幹細胞技術在改變此種病程方面所能達到的技術高度，這不但有利於改進治療效果，對社會而言也能節約不少資財。”

　　另一些潛在的幹細胞技術方案中，還有一種叫做3D生物列印技術的，和噴墨印表機有點象，只不過多了一個維度。運用這種技術，能控制特定生長要素，把成熟骨髓幹細胞及脂肪幹細胞包裹在其他各種細胞上。《經濟學家》認為，臨床試驗一旦完成(大概需要五年)，這種暫新的生物列印技術將能用於構架血管組織，而這種組織恰恰是支撐更大的器官所必需的，如腎臟、肝臟和心臟。

　　我所請教的專家，即蓋普蘭、布裡漢尼、普蘭提斯三位學者，都認為成熟幹細胞技術是解決器官短缺問題的長遠手段。這種與基督教義對人類的理解完全一致的手段，同時也是最有前景的手段。

　　(原文標題：美國器官移植的倫理困境)