在國內，為了孩子能上好學校“遷戶口”早已不新鮮，你聽說過老年人為了得到社區醫療機構提供的老年病服務而“遷戶口”嗎？自廣州市紅山街醫療服務中心推出老年慢性病區之后，這種事情在當地就屢見不鮮，其便利的服務和低廉的價格吸引了大量的老年人來社區醫院就醫。
在國內，為了孩子能上好學校“遷戶口”早已不新鮮，你聽說過老年人為了得到社區醫療機構提供的老年病服務而“遷戶口”嗎？自廣州市紅山街醫療服務中心推出老年慢性病區之后，這種事情在當地就屢見不鮮，其便利的服務和低廉的價格吸引了大量的老年人來社區醫院就醫。
“醫養結合”是養老領域最熱門的關鍵詞之一。然而，以大型公立醫院為核心的醫療服務體系卻成為實現“醫養結合”的最大障礙。在新醫改推出的這六年間，政府投入巨資重建了基層衛生醫療系統，但醫療服務的可及性問題并沒有得到有效解決。
“讓老年人有病總是跑大醫院，對老人及其家人來說都是難以承受的重負。”清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏在接受《第一財經日報》專訪時表示，人口老齡化的加速襲來正在倒逼中國公共衛生政策做出根本性的調整，必須打破體制障礙發展社區醫療和家庭病床，建立被居民信任的家庭醫生體系，使他們真正成為國家衛生資源的“看門人”。
人口老齡化≠社會老化
第一財經日報：中國正在跑步進入老齡社會，你認為銀發浪潮對于中國來說意味著什么？
楊燕綏：老齡化是社會穩定、經濟發達的表現，人口老齡化并不等于社會老化，關鍵是要做到有備而老。我更愿意將人口老齡化后的經濟稱為銀色經濟。改善老齡人口的資產結構提高購買力，改善勞動人口的人力資本提高生產力是銀色經濟的兩大引擎。只要勞動人口有足夠的勞動能力，老年人口有足夠的購買能力，老齡社會仍然是有生機和活力的社會。
銀色經濟的特征反映出了三個問題，一是老齡人口消費拉動，必須關注他們的消費需求，二是針對養老服務需求改善供給方式，三是關注老齡人口的購買能力，否則是無效需求。在銀色經濟時代，這三個問題必須有很好的匹配。
“銀色經濟”是買方市場，消費對經濟拉動變得至關重要。這時候必須非常重視改善老年人口的資產結構，提高老年人口的購買力，其中相當一塊是醫療服務的購買力。改善老年人口的資產結構是一個長期的過程，需要公共政策在一個人整個職業生涯中做到促進就業、公平分配以及配置合理的社會保障等等，這是一件需要未雨綢繆的事。
日報：“醫”和“養”都是老年人口的基本需求，“醫養結合”也是最近一兩年養老領域一個流行語，“醫養結合”的現狀如何？
楊燕綏：醫養結合現在只是個提法，還沒有任何深入的研究和制度安排。北京市出臺的居家養老條例提到了“醫養結合”，也只是粗略地反映了需求，沒有提到如何供給。廣州、青島、杭州等地一些社區醫療機構正在做一些嘗試，遠沒有形成規模。
廣州市黃埔區紅山街醫療服務中心是廣州市的試點之一，它建立了老年慢性病醫療服務區，并提供家庭醫生、家庭病床、臨終關懷等服務，深受老年人的歡迎。在那里看病費用只有大醫院的十分之一，深受老年人的歡迎。由于它優先為本社區的老人服務，一些老人甚至愿意把戶口遷到紅山街來。
日報：在你看來，“醫養結合”有哪些特征？
楊燕綏：從老齡人口的消費需求來看，醫和養都是老齡人口消費需求的基本反映，但在不同年齡階段，老年人對于醫和養的需求側重點不同，“醫養結合”也就呈現出不同的特征。
第一階段是60歲到75歲，我們稱之為“樂老”，老年人還有自己的生活和娛樂。很少有老人愿意到機構去，一般人都是居家養老。“醫養結合”在這個年齡段的特征是“以養代醫”，“養”為主，老年人的開支主要不是用在吃藥看病上。這時只需要加強居家養老社區服務，在社區醫療服務中心開設慢性病管理就足夠了。
第二階段是75到90歲，老年人生活自理能力以及器質上的疾病就凸顯出來了，這期間叫作“以醫代養”。他們對醫療的需求比日常生活的基本需求還要重要，如果沒有醫護服務，他們的生活可能就沒法繼續了，居家養老會面臨非常大的困難。
“以醫代養”的階段，必須發展配套的社區醫療機構老年病區和家庭病床，以及相應的護理和生活照顧，讓他們就近獲得便利低價的醫療服務，使盡可能少的老人去大醫院住院。大醫院要經受很多檢查，費用很高，即使只承擔20%，很多老年人也付不起，這不僅給子女造成很大負擔，也導致了醫保基金和醫療資源的浪費。
誰為“醫養結合”買單
日報：“醫養結合”是養老機構追求的理念，但與生活服務相比，醫療服務卻是養老機構的短板，這使得已經實現不了居家養老的老人即使在養老機構也難以滿足醫療需求，造成這種困局的原因是什么？
楊燕綏：大部分養老機構都必須面臨“以醫代養”的問題，對于絕大多數老人來說，去機構養老是不得已的選擇。即使是近年來新興的、生活設施非常高檔的養老機構，客戶也主要是高齡、失能的老人。
現在養老機構的發展受到了醫療保險制度的束縛。醫保只能報銷醫療機構的費用，而不能報銷養老機構的費用，這等于變相鼓勵老人都住在醫療機構里。由于醫保可以支付康復機構的費用，逼得很多養老機構又申請成立康復機構。但養老機構建立康復機構是有標準的，需要達到一定的床位數和醫務人員數，門檻很高，很多民辦、社會性養老機構達不到這樣的標準，能夠建立起康復機構的往往都是大規模的，費用很高，一般老年人又支付不起。
國務院提出只要夠十張床位就可以辦理小型護理院，發展社區老年慢性病區、家庭病床以及臨終慰藉等服務都是很人性化的，老人也能買得起這樣的服務，但醫保不能報銷這些護理機構的醫療費用卻制約了它們的發展。
日報：那如何打破這些體制和政策的障礙，做到醫保與醫養結合相協調？
楊燕綏：在醫養結合中，醫療保險只能付“醫”的部分而不能付“養”的部分，這是基本的原則。所以，我們首先要做的就是把家庭病床、社區醫療機構的針對老年人的慢性病、臨終慰藉等服務建立科學的服務包，明確哪些是屬于醫療服務，哪些是屬于日常的養老服務，醫療保險只支付醫療服務，不付養老服務。
這就需要一個非常精細化和科學化的制度設計，紅山社區醫療中心嘗試制定這樣的服務包，根據老年慢性病需要提供的必要服務，確定服務的診療標準，最終確定醫療服務的成本，醫保基金按照一定的比例來支付，但總體來說還不成熟，必須進行更多實證的研究。
日報：“醫養結合”應該建立什么樣的費用分擔機制？政府應該在“醫養結合”中承擔怎樣的責任？
楊燕綏：“醫養結合”才剛剛開始，從個人來說，一方面是老百姓自己購買，另一方面子女可以幫助父母購買一部分。建立區分“醫”“養”的服務包后，醫保也可以承擔一部分，財政則可以對養老機構的土地、床位、稅收、人員培訓進行補貼。
地方政府在糾結對養老服務是“補磚頭”還是“補人頭”的問題，這本來是有規律可循的，養老服務應該按照老齡社會發展的時間表來做事情，剛進入老齡社會時，老齡人口還不算多，需要大量的“補磚頭”，一是發展老年科技，改善老年設施，建立老年服務標準，二是夯實全科醫生、家庭醫生制度。這是進入老齡社會，實現有備而老的兩個必要條件。
到了深度老齡社會之后，隨著老齡人口的增多就必須以“補人頭”為主，對于購買能力不足的老人政府要進行補貼。
中國的情況又與發達國家有所不同，十年前在進入老齡社會時，政府沒有進行“補磚頭”，如今已經接近深度老齡化社會了，才開始為老齡社會做準備，因此就得“補磚頭”、“補人頭”同時進行。
收支兩條線“扼殺”家庭醫生
日報：你認為家庭醫生是有備而老的重要條件，現在新醫改也推行了全科醫生制度，效果如何？
楊燕綏：我們發現，一個國家進入深度老齡社會，必須有熟悉老年人健康狀況和老年人家庭都信任的家庭醫生，如果家庭醫生制度不健全，老人的生活就會沒著落，“醫養結合”也是一句空話，
這些年來醫改的缺陷就在于，馬上就進入深度老齡社會了，醫療資源配給的可及性仍然非常差。
醫療是一種服務而不是交易，醫療服務是高成本的，需要國家、社會、醫保、個人很好地補償，醫改卻將醫療當作了交易，逼得醫生和患者交易，公立醫院帶頭追求門診量、耗材、設備等。這種價值扭曲，使得公立醫院形成了巨大的虹吸效應，占有了各種資源，政府又對公立醫院高度妥協，這使得我們衛生資源的配置非常糟糕，無論是居家養老，還是社區養老，哪怕是高檔社區養老，都吸引不到醫生資源。
家庭醫生本來是看好“兩扇門”的看門人，一是客戶的健康檔案，二是國家的衛生資源。在很多國家，家庭醫生是服務單元制的，簽約2000戶以內的客戶，給他們做醫療的咨詢和服務，有診療費，還享有政府和醫保的人頭費補貼，他們是收入最好、最有水平、最受客戶信任和尊重的醫生群體。
醫改之后，我們雖然建立了全科醫生制度，但只是將他們作為一個低端的值班人，主要負責看守健康檔案，國家衛生資源并不向他們配置，他們受教育程度、收入水平、用藥權限都非常少，居民對他們的信任度也很差，老人一旦生病，還是要擠向大醫院。
中國“未備而老”不僅僅是養老金準備不足，沒有家庭醫生也是非常重要的一個方面，公共衛生領域的這些政策限制了家庭醫生的發展空間，這是與整個老齡社會的需求相背離的。