近日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》（下稱《意見》），明確提出破除以藥補醫，所有公立醫院取消藥品加成，落實公立醫院藥品分類采購，并逐步實行“兩票制”等。

　　國家衛生計生委衛生發展研究中心副主任傅衛則指出，此次醫改《意見》明確黨政一把手親自負責，強化了醫改領導小組的統籌協調作用，公立醫院改革的邏輯順序和路徑更為清晰，通過藥品分類采購，為實行“兩票制”，規范診療用藥行為等騰出空間，理順醫療服務價格，落實政府投入責任，建立新的運行機制。

　　事實上，如《意見》指出，當前深化醫改已進入深水區和攻堅期，利益調整更加復雜，體制機制矛盾凸顯，總結推廣前期深化醫改創造的好做法和成熟經驗，有利于創新體制機制、突破利益藩籬等。

　　國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年指出，各地要深刻認識推廣醫改經驗的重要意義，確保改革經驗生根落地，產生實效，今后還要加大督促檢查力度，進一步總結各地創造的成熟經驗，及時上升為政策。

　　取消藥品加成

　　國家發改委在2006年《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》規定：縣及縣以上醫療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎上的加成收入為藥品加成。

　　2012年4月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫院改革將取消藥品加成。目前已有多個地區及醫院在破除以藥補醫、取消藥品加成等方面進行嘗試。

　　如北京從2012年7月開始先后在友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院五家醫院試點“醫藥分開”為核心的改革，取消15%的藥品加成、掛號費和診療費，增設醫事服務費。截至今年10月，北京市衛生計生委相關負責人介紹，上述5家醫院藥品總費用下降了20%-30%，其經驗也將得到推廣。

　　但素有“中部協和”之稱的中南大學湘雅醫院近日被曝出，在取消藥品加成后，其每年收入減少2億元，今年不得不停掉5000萬的設備采購預算；而此前，鎮江市第一人民醫院副院長蔣鵬程曾告訴21世紀經濟報道記者，藥品零差率改革后，醫院每年在藥品銷售上虧損1500萬左右。

　　對此，湘雅醫院院長孫虹指出，醫療服務價格調整不到位，加上政府補償不到位，又沒有政策支持，大批公立醫院將難以為繼。

　　一位業內人士向21世紀經濟報道記者指出，醫改并非孤立的，牽一發動全身。

　　上述《意見》指出，要破除以藥補醫，建立健全公立醫院運行新機制，所有公立醫院取消藥品加成，并統籌考慮當地政府確定的補償政策，精準測算調價水平，同步調整醫療服務價格。通過規范診療行為、降低藥品和耗材費用等騰出空間，動態調整醫療服務價格。

　　其中，價格調整要重點提高體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、護理、康復和中醫等醫療項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格，并做好與醫保支付、分級診療、費用控制等政策的相互銜接。通過綜合施策，逐步增加醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）在醫院總收入中的比例，建立公立醫院運行新機制。

　　與此同時，《意見》還指出，要落實公立醫院藥品分類采購。區分藥品不同情況，通過招標、談判、直接掛網、定點生產等方式形成合理采購價格。堅持集中帶量采購原則，對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的基本藥物和非專利藥品，由省級藥品采購機構集中招標采購等。

　　“落實藥品分類采購實際上是為降低藥價，包括《意見》中提到的公立醫院綜合改革試點城市可采取以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購、鼓勵跨區域聯合采購和專科醫院聯合采購等。”上述業內人士指出。

　　大力推廣“兩票制”

　　此次醫改《意見》中一個新的亮點即是公立醫院將實行“兩票制”，打擊“過票洗錢”。據了解，此前更多的是針對醫藥流通行業企業。

　　4月26日，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》提出，綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”，積極鼓勵公立醫院綜合改革試點城市推行“兩票制”。而上述《意見》中則表明“兩票制”是重拳將力推。

　　《意見》中明確指出，各地要因地制宜，逐步推行公立醫療機構藥品采購“兩票制”（生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票），鼓勵其他醫療機構推行“兩票制”，減少藥品流通領域中間環節，提高流通企業集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價格，凈化流通環境。

　　《意見》并指出，要通過整合藥品經營企業倉儲資源和運輸資源，加快發展藥品現代物流，鼓勵區域藥品配送城鄉一體化，為推進“兩票制”提供基礎條件。建立商業賄賂企業黑名單制度，對出現回扣等商業賄賂行為的藥品生產和流通企業，取消其供貨資格。

　　10月8日，安徽省藥監局牽頭制定了“兩票制”文件。其中要求“公立醫療機構應對采購藥品的票據進行審核，做到票據、賬目、貨款一致，并向藥品經營企業索取藥品生產企業銷售發票復印件（加蓋藥品經營企業公章原印章）”，要求驗明票、賬、貨三者一致，并明確規定，對不執行“兩票制”的公立醫療機構，由衛生計生部門納入不良記錄，按有關規定嚴肅處理，并與評先評優、績效考核掛鉤。

　　對此，一位基層醫院藥劑科負責人向21世紀經濟報道記者表示，從今年上半年開始就聽說要實行“兩票制”，這將加大藥劑科的工作量，要核對每一批次藥品從生產企業配送到供貨商的票據，而且責任更重大，若票、賬、貨對不上，并且沒能做出合理解釋未來或獲相應懲罰。

　　此前一直有分析認為，公立醫院取消藥品加成后，醫院藥房不再是盈利部門，再加上即將全面實施的“兩票制”，公立醫院或將藥房進行托管。這也給流通企業帶來了藥房托管的機遇。

　　國內已經有包括康美藥業、國藥控股、華潤醫藥、三九集團在內的醫藥公司承接了藥房托管。

　　不過，對于“藥房托管”亦是褒貶不一。康美藥業副總經理李建華表示，藥房托管是向醫藥分開改革方向做出的有益探索，屬于醫改“增量改革”的一部分。公立醫院實施“藥房托管”后，其核心工作能專注在醫療服務和管理上，提高了醫院的診療和整體服務水平；另一方面，托管企業倒逼藥廠或代理商讓利，對于降低藥價也作用巨大。

　　而廣東衛計委巡視員廖新波曾公開表示，藥房托管是羊愛狼，沒有擠壓流通領域的不合理的價格水分，卻使利益鏈更長，水分更多。另外，醫院托管藥房要收取托管費，為支付托管費用，托管方會進一步壓低藥品采購價，當價格低于產品成本時，臨床急需藥品也可能斷貨。